緊張型頭痛的全球患病率為11%~45%，是僅次於齲齒的全球第二高發疾病，也是我國最常見（占45.3%）的原發性頭痛。2018年全球疾病負擔研究顯示，緊張型頭痛是導致慢性疾病及損傷的第二位原因。緊張型頭痛隨著發作頻率增加，常合併精神心理障礙，其中以焦慮、抑鬱最為突出，進而進一步加重其疾病負擔。我國緊張型頭痛的年患病率為10.8%，東部高於西部，男女比例約為1:1.81，在40~49歲達到高峰。
參照國際頭痛分類‑第三版（ICHD‑3），將緊張型頭痛分為4類，見圖1。
緊張型頭痛藥物治療分為急性期治療、預防性治療。
一、急性期治療
1. 急性期治療目標及原則
（1）治療目標
急性發作期藥物治療的核心目標是快速緩解疼痛、減少經濟及醫療資源消耗、改善生活質量。
（2）治療原則
應根據頭痛嚴重程度、發作頻率並結合患者的個體化因素制定治療方案。緊張型頭痛程度較輕時以休息等非藥物治療為主。可以通過頭痛損失時間‑90（HALT‑90）量表來評估緊張型頭痛發作的頻率以及對患者生活、工作的影響程度，並結合患者意願制定診療計劃。頭痛發作不頻繁的患者（≤2 d/周），頭痛發作時可使用最小有效劑量的單一成分非處方鎮痛藥治療。治療過程中，應避免使用阿片類藥物、巴比妥類藥物、安乃近及曲普坦類藥物。
（3）療效評估
①服藥2 h後無任何疼痛；②疼痛程度減輕；③治療反應持續24 h；④健康狀況和健康相關的生活質量評估；⑤不良事件發生率減少。
（4）治療調整
頭痛發作不頻繁的患者（≤2 d/周），單一鎮痛藥療效欠佳時，可換用咖啡因與對乙醯氨基酚、阿司匹林或布洛芬的複合製劑。當頭痛較頻繁（＞2 d/周）、慢性緊張型頭痛、緊張型頭痛共病、對症治療無效時，需要延長藥物治療時間，此時需要考慮啟動預防性治療，避免鎮痛藥過度使用。
2. 急性期治療藥物
以對乙醯氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）為首選藥物，二者與咖啡因組合的複方鎮痛藥作為二線治療藥物，見表1。
表1 緊張型頭痛急性發作期的推薦用藥
大多數發作性緊張型頭痛患者的頭痛是輕度至中度的，建議將單純鎮痛藥和非甾體抗炎藥作為緊張型頭痛急性發作期對症治療的首選藥物。常用的藥物有對乙醯氨基酚和NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。
（1）對乙醯氨基酚
又名撲熱息痛，屬於苯胺類的鎮痛藥，為單純鎮痛藥，抗炎作用極弱。
推薦劑量：500~1000 mg/次，每日最大劑量4000 mg（I級推薦，A級證據）。
不良反應：肝臟、腎臟、血液毒性等。
注意事項：對乙醯氨基酚治療緊張型頭痛療效不及阿司匹林，但其胃腸道不良反應相對較輕。存在一定的肝腎毒性，服用期間不得飲酒或飲用含有酒精的飲料。
（2）布洛芬
布洛芬屬於芳基丙酸類的NSAIDs，對於發作性緊張型頭痛，布洛芬的鎮痛效果強於對乙醯氨基酚。
推薦劑量：200~800 mg/次，每日最大劑量800 mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。
不良反應：出血綜合徵、消化不良、噁心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力等。
注意事項：嚴重肝、腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、出血風險、妊娠等為主要禁忌證。
（3）雙氯芬酸
雙氯芬酸屬於芳基乙酸類的NSAIDs，鎮痛作用強於萘普生和吲哚美辛等。雙氯芬酸鈉可有效緩解緊張型頭痛，療效與布洛芬相當。
推薦劑量：12.5~100.0 mg/次，每日最大劑量150 mg（Ⅰ級推薦，A級證據）。
不良反應：出血綜合徵、消化不良、噁心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力等。
注意事項：嚴重肝、腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、出血風險、妊娠等為主要禁忌證。
（4）阿司匹林
阿司匹林屬於水楊酸類的NSAIDs，抗炎作用相對較強，可緩解輕中度疼痛。
推薦劑量：250~1000 mg/次，每日最大劑量3000 mg（I級推薦，A級證據）。
不良反應：消化系統疾病、出血、過敏等。
注意事項：建議飯後服用，有胃病的患者應避免使用。由於存在Reye綜合徵的風險，含阿司匹林的製劑不應提供給16歲以下的患者。
（5）萘普生
不良反應：胃腸道不良反應，如噁心、胃部不適，還可能有出血風險。
注意事項：對伴有消化道潰瘍史者慎用，孕婦及哺乳期婦女不宜應用。
推薦劑量：275~550 mg/次，每日最大劑量1000 mg（I級推薦，A級證據）。
（6）酮洛芬
既往有多項隨機安慰劑對照試驗結果表明酮洛芬25 mg或50 mg可顯著降低緊張型頭痛程度，減少頭痛持續時間。
推薦劑量：25 mg/次或50 mg/次，每日最大劑量200 mg（I級推薦，A級證據）。
不良反應：出血綜合徵、消化不良、噁心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力等。
注意事項：嚴重肝、腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、出血風險、妊娠等為主要禁忌證
（7）含咖啡因的複方製劑
推薦劑量：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據）。
不良反應：噁心、睏倦和疲勞等。
注意事項：咖啡因戒斷會導致頭痛，同時含咖啡因的複方鎮痛藥會增加藥物過度使用的發生概率，應避免過度使用。
3. 急性期避免使用藥物
阿片類、巴比妥類、曲普坦類以及安乃近等藥物對緊張型頭痛的急性發作期治療效果不佳，而且有增加藥物過度使用性頭痛的風險或者有其他嚴重的不良反應，應該避免使用。
二、預防性藥物治療
1. 預防性治療目標及原則
治療前應與患者充分溝通，並根據循證醫學證據、醫生專業經驗、共患疾病、特殊人群、藥物耐受性、用藥偏好、禁忌證與過敏史、治療費用等個體化地選擇治療方案。
預防性治療目標及原則如下：
（1）治療目的：減少頭痛發作頻率；減輕頭痛程度及縮短持續時間；提高急性治療療效，減少急性治療消耗，避免藥物過度使用性頭痛；減少失能，提高生活質量。
（2）治療指征：當頭痛較頻繁（＞2 d/周）時；非藥物治療及急性期治療的改善程度不明顯；存在藥物過度使用風險；共病特定疾病，如：焦慮抑鬱、睡眠障礙等，可考慮預防性治療。
（3）療效評估：通過問診、頭痛日記，評估頭痛頻率和頭痛程度的變化；健康狀況和健康相關生活質量評估；不良事件的發生率減少；急性期治療藥物使用的減少。
（4）治療調整：單一藥物療效不佳時，可以考慮多藥聯合或藥物與非藥物療法聯合治療，並加強共病與危險因素的管理；在達到滿意療效後治療繼續維持維持6個月，慢性緊張型頭痛或伴有藥物過度使用者維持12個月，然後可以考慮逐步停用。
2. 預防性治療推薦藥物
頻發的緊張型頭痛和慢性緊張型頭痛可能會影響患者功能，每周發作＞2 d的緊張型頭痛患者需要接受預防性治療。緊張型頭痛的共患疾病影響了其預防性治療用藥選擇。既往多項研究結果顯示，焦慮、抑鬱在緊張型頭痛患者中比在非頭痛人群中更為普遍。焦慮和抑鬱與緊張型頭痛發作的頻率和嚴重程度有關。焦慮、抑鬱是促進緊張型頭痛發生的重要因素，可能與中樞敏化和下行疼痛抑制通路功能紊亂有關。5‑羥色胺轉運體基因連鎖多態性區域的基因多態性與慢性緊張型頭痛發生相關。
此外，在中樞神經系統中，5‑羥色胺和去甲腎上腺素等神經遞質結合特定腦區，具有抑制疼痛信號傳導作用，這些神經遞質共同參與疼痛及情緒調節，可能在緊張型頭痛合併情感障礙的發展過程中發揮一定作用。目前緊張型頭痛預防用藥以抗抑鬱藥為主，肌肉鬆弛藥可以與抗抑鬱藥聯合使用增加療效。緊張型頭痛預防性治療藥物推薦見表2。
表2 緊張型頭痛預防治療藥物
部分抗抑鬱藥物對預防緊張型頭痛發作有效。目前用於緊張型頭痛預防性治療的抗抑鬱藥物包括以下藥物。
（1）阿米替林
推薦劑量：10~75 mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據）。
不良反應：多汗、口乾、便秘、嗜睡、體重增加等。
注意事項：對本藥或同類藥過敏者、近期有心肌梗死發作史、青光眼、尿瀦留等患者禁用。老年患者由於代謝和排泄能力下降，對阿米替林敏感性增強，應減少用量。肝腎功能不全的患者需減量。
（2）米氮平
推薦劑量：15~30 mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅱ級推薦，B級證據）。
不良反應：食慾增加、體重增加、嗜睡、鎮靜、粒細胞缺乏等。
注意事項：米氮平與阿米替林的療效相當，使用阿米替林療效不佳的患者也可以考慮使用米氮平，但應注意相關不良反應，對本藥或同類藥過敏者禁用。
（3）文拉法辛
推薦劑量：75~150 mg/d，小劑量起始逐漸加量（II級推薦，B級證據）。
不良反應：多汗、口乾和噁心等。
注意事項：應注意使用文拉法辛出現的不良反應，對本藥或同類藥過敏者、同時服用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用。
（4）其他藥物
推薦意見：馬普替林，推薦劑量為25~75 mg/d；米安色林，推薦劑量為30~60 mg/d；氯丙咪嗪（氯米帕明），推薦劑量為10~150 mg/d。上述藥物需要小劑量起始，逐漸滴定至治療劑量（Ⅱ級推薦，B級證據）。
肌肉鬆弛藥可與其他藥物（如阿米替林、文拉法辛）聯合用於緊張型頭痛的預防性治療。肌肉鬆弛藥常見的不良反應包括疲乏、嗜睡、口乾及肌張力降低等。肌肉鬆弛藥包括中樞肌肉鬆弛藥替扎尼定和外周肌肉鬆弛藥乙哌立松。替扎尼定用於緊張型頭痛預防性單藥治療證據不一致，聯合治療可用於緊張型頭痛急性期及預防性治療。
推薦意見：替扎尼定，推薦劑量為2~12 mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據）。
三、中藥治療
緊張型頭痛屬於中醫「頭痛」「頭風」等範疇，中藥治療頭痛歷史悠久，治療方劑多種多樣，但多以醫者自身經驗為主。
緊張型頭痛的治療應採用綜合管理模式，包括疾病教育、非藥物治療及藥物治療。偶發性緊張型頭痛患者很少導致失能，通常非藥物治療即可緩解頭痛。頻發及慢性緊張型頭痛急性期使用非處方鎮痛藥對症治療，當頭痛頻繁時，可以採用預防性治療、改變生活方式以及心理干預等措施。
參考文獻：
中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會頭痛協作組.中國緊張型頭痛診斷與治療指南（中華醫學會神經病學分會第一版）[J]. 中華神經科雜誌，2023，56（6）：614—625.
編輯 | 澹臺依然
審校 | 董曉慧