（了解更多，請關注「醫學界」微信公眾號yixuejiezazhi，在手機端下載醫學界醫生站App）
由北向南，在我國多地迎來流感疫情拐點的同時，甲流開始席捲廣東。
昨日（4月7日），「廣東已經迎來甲流新流行高峰」衝上微博熱搜。廣州疾控6日發布消息稱，甲流活動水平仍呈現快速上升態勢。最近一周，全市哨點醫院報告流感樣病例數持續上升，提示學校、托幼和養老機構加強流感防控。
在深圳，流感風險已連續6周為中風險。《時代周報》4月6日報導，深圳市第三人民醫院院長盧洪洲表示，今年流感發生的速度和規模都在提高，主要是因為過去三年戴口罩顯著降低流感的感染率，但也讓人群缺乏相關抗體，加之今年接種流感疫苗的人群不多。
甲流席捲廣東
4月5日，國家流感中心發布最新一期《流感監測周報》，目前廣東省流感疫情形勢格外嚴峻。在此前北方地區接連暴發流感疫情時，截至2月26日前，廣東省僅報告2起流感樣暴發疫情（10例以上為1起），但此後疫情開始逐漸攀升：
2月26日至3月26日，廣東省一個月新增152起暴發疫情，3月27日至4月2日，僅單周又再增151起。相比之下，在去年夏季廣東省的反季節性流感高峰中，5月底至7月底僅共報告193起暴發疫情。
數據反映到現實中，廣東多地醫療機構陸續開始承壓。近兩周，南方醫科大學珠江醫院兒科就診量比去年同期翻倍，大部分是甲流患兒，住院床位幾乎滿人。廣醫三院黃埔園區兒童門診量也達到了平日的400倍。「整個兒科都在支援門急診。」該院兒科醫生對《南方都市報》透露。
「本周末開始，我院日間兒科門診的發熱患兒數較上周約上漲了70%。」廣東中山市某三甲醫院兒科林醫生則告訴「醫學界」，一些市民曬出的排號單顯示，包括中山市人民醫院、博愛醫院、中山大學附屬第一醫院的夜間發熱門診，上周末排號超過200號，至少等3個小時以上。
和今年以來我國多數地區流感的流行特徵相同，廣東本輪疫情多集在中小學生群體。廣州市、珠海市等地均有部分班級根據省相關監測方案要求，採取了停課4天的應對措施。林醫生告訴「醫學界」，「與往年不同，近期的臨床觀察發現，今年『流感樣』患兒起病急、症狀重，前兩到三天高熱很難控制，給予足量退燒藥後，短時間內體溫又再度上升，比較難處理。」
在香港大學醫學院病毒學家金冬雁看來，這一特徵並不奇怪。「即便疫情防控三年讓流感感染率顯著降低，但成人群體常年積累對流感病毒的預存免疫並不會這麼快消失。兒童則不同，跟往年一樣，兒童的預存免疫普遍較弱，隨著物理防控措施的解除，感染人數會激增。」
隨著感染人數一同激增的是奧司他韋的用藥需求。據《南方都市報》報導，4月3日上午，廣州、佛山多家藥店工作人員，對方均表示奧司他韋缺貨，不能確定下一次到貨的時間。電商平台上，大部分藥店也顯示奧司他韋售罄，也有部分藥店在少量供應奧司他韋，採用限量銷售的模式，價格為90元至150元不等。
醫院同樣面臨著用藥壓力，林醫生對「醫學界」表示，這一周，醫院的奧司他韋供應一直時斷時續。而廣東省婦幼保健院兒童呼吸專科主任李增清告訴《南方都市報》，「3日下午就開不出來了」。
奧司他韋為何老是不夠？
「今年2到3月，僅兒童劑型的奧司他韋顆粒在我院消耗量就超過2萬盒，是去年同期的5倍，是淡季消耗量的10倍。」安徽醫科大學第二附屬醫院兒科副主任醫師項雲告訴「醫學界」，在此前甲流席捲安徽省時，該院奧司他韋供應情況十分緊張。
在上海，某三家醫院副主任藥師徐某同樣告訴「醫學界」，「今年甲流疫情的2個月內，醫院開出了約2萬盒的奧司他韋膠囊和顆粒，比2019年全年還翻了一番。」首都醫科大學附屬北京安貞醫院的情況類似，主任藥師劉治軍博士告訴「醫學界」，流行季奧司他韋的儲備量是淡季的3至6倍，但今年依舊不夠用。
作為預防或治療甲型和乙型流感最常見的處方類抗病毒藥物，奧司他韋「一到流感流行就供應緊張」多年來時有發生。2018年、2019年底均有部分地區報導出現奧司他韋斷供，在去年夏季我國的流感疫情中，福建、廣東等也均有類似情況報導。
頻繁出現這一情況，徐藥師認為，原因之一在於無法準確估算需求。事實上，儘管流感常在冬季暴發是共識，但每年到底會出現在哪些地方、具體幾月暴發、規模有多大不得而知。「如果今年不在當地流行，或者感染人數不多，廠家生產太多會導致虧損，醫院儲存太多，藥庫的養護、堆放等也會導致運營成本超標。」
巨大儲存成本與不確定的需求，讓藥品的採購陷入被動。「我們醫院近年來施行了「零庫存」管理模式。」林醫生對「醫學界」表示。「零庫存」是一種起源於發達國家的醫院藥品管理模式，旨在儘量減少藥庫的資源占用，控制藥占比，藥品即時採購後直接入藥房，「而像奧司他韋這種『季節性』藥品，更是只會儲備基礎量。」
正因如此，多位專家均對「醫學界」表示，即便是大型三甲醫院，也難以在冬季前提前購入成千上萬盒奧司他韋作為儲備，更多依賴每隔幾周的實時臨床數據進行調整，增加或減少訂單量。「但一旦流感起了苗頭，各個醫療機構、社會藥店等也會集中『搶貨』，廠家供應吃緊。」項雲稱。
今年3月以來，甘肅省、湖南省、河南省、陝西省等地相關機構已接連發布關於奧司他韋的相關保供方案，但一位東陽光藥的醫藥代表對醫藥新媒體「深藍觀」表示，據我所知雖然工廠24小時不停，但山東、河南來的貨都不多，北京、上海情況相對好點，衛健委駐紮工廠，優先保供。
與此同時，相比新冠疫情前，今年的供應情況可能更為嚴峻。三年疫情打亂了季節性流感的規律，讓「預估」變得更加不現實。而「新十條」發布前「四類藥」的銷售低迷，疫情放開後囤藥潮引發的「不真實市場需求」，乃至集采對價格的影響，都讓廠家在產能布局上持保守態度。
為了緩解壓力，徐藥師告訴「醫學界」，該院近日臨時啟動了針對奧司他韋的處方前置審核系統，患者需在院經明確的病原學檢測，確定是甲流病毒感染才能開出處方。
奧司他韋真的不夠嗎？
除了客觀供給能力有限，前述專家均對「醫學界」表示，之所以常年報導奧司他韋供應吃緊，但醫療機構也並不會「不惜一切代價」擴增儲備，原因在於絕大多數情況下，該藥的緊缺不會帶來嚴重的醫療後果。
「對於流感來說，有（抗病毒）藥用也好，沒藥也罷，大部分患者按照感冒的發病規律，醫生給予退熱等對症治療後，4到5天都會自然康復。而用上奧司他韋，不過就是大概縮短1天半左右的發燒時間。」項雲表示。
換句話說，專家們均認為，若完全遵從醫學規律，醫院奧司他韋的供應量足以應付臨床，更何況線下藥店還分流了很大一部分需求。
可問題在於，對疾病的恐懼、對藥品缺乏科學認知等往往會造成不必要的囤藥、搶購，倒買倒賣、溢價的亂象也頻繁發生。真正需要用藥的患者買不到，另一些藥則堆放在家中，直到過期也無人問津。
患者的情緒反映到臨床決策，醫生也被這種焦慮所「裹挾」。林醫生告訴「醫學界」，一方面，若完全遵循「抗甲流病毒適應症」，可以減少一半的處方。根據今年發布的多期《流感監測周報》，在南方流感樣病例中，最終確定是甲流病毒感染約占50%。
而針對無法及時進行病原學檢測的患者，或考慮到「假陰性」等原因，根據2020年版本《流行性感冒診療方案》，有重症流感高危因素的流感樣病例，可儘早給予經驗性抗流感病毒治療。其中的高危因素包括基礎疾病、年齡小於5歲的兒童或大於65歲的老人。
這意味著很大一部分患者無需用藥。「很多處方都缺乏確切依據，從專業角度上我不願意開，但在患者的強烈要求下很難堅持。」林醫生告訴「醫學界」。對於大多數的輕症流感，2014年4月發布於《英國醫學雜誌》的一項薈萃分析顯示，奧司他韋可以將成人流感症狀縮短16.8小時，對兒童流感而言是29小時，但在改善住院率上無明顯差異，代價是較高的胃腸道副作用發生率。
「從目前臨床效果來看，奧司他韋最大的意義在於48小時內使用，能減少極小一部分經臨床評估，有風險的患者發展為重症的概率。」林醫生說，但近期她對70%的發燒患兒都開出處方。
而即便是最大程度放鬆「處方標準」，上海市東方醫院藥學部副主任翟曉波告訴「醫學界」，「一盒奧司他韋能吃5-7天，足以完成一位患者整個療程。按照上海的奧司他韋供應量，根本不會出現緊缺。但有些人一下就要開10餘天的量，還有些人沒任何症狀，看到報導就開始四處求藥，一次買上全家人的量，這才導致了斷供。」
劉治軍博士贊同上述觀點，他認為，按照企業正常的生產速度，醫院實時補貨，奧司他韋的用藥情況根本構不成「困局」。
「藥品的生產、終端銷售到臨床使用，都有對應的規律。可一旦某種疾病形成恐慌，某一階段突然所有人都在搶藥，甚至不管價格，那無論是廠家加足馬力生產，還是衛生部門、醫療機構盡力保供，任何藥都是會缺的。」劉治軍博士說。
指導專家
金冬雁 香港大學醫學院病毒學家
翟曉波 上海市東方醫院藥學部副主任
項 雲 安徽醫科大學第二附屬醫院兒科副主任醫師
劉治軍 首都醫科大學附屬北京安貞醫院主任藥師
（了解更多，請關注「醫學界」微信公眾號yixuejiezazhi，在手機端下載醫學界醫生站App）
來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。