介紹
因急性呼吸衰竭入住ICU的患者通常符合ARDS的標準。診斷基於「柏林定義」（表 1）中描述的放射學、生理學和臨床標準。然而，確定急性呼吸窘迫綜合徵的診斷本身的治療結果有限，因為現有的循證干預措施主要與儘量減少醫源性損傷（例如，呼吸機引起的肺損傷[VILI]和液體超負荷）有關，而不是使用特定的治療方法。雖然該綜合徵本身的干預選擇有限，但對基礎病因進行充分和及時的治療對ARDS患者結局的改善有重大影響。
ARDS的經典描述依賴於繼發於其他疾病的瀰漫性肺泡損傷的組織學發現（表1中描述的臨床危險因素之一）。瀰漫性肺泡損傷是無法治癒的發現，必須與大量同樣符合ARDS綜合徵定義但可治療的疾病相鑑別。表2概述了疑似ARDS患者必須考慮的鑑別診斷。
絕大多數ARDS患者在發病後7天內應該可以建立明確的病因診斷。然而，臨床現實往往是混亂的，這可能導致對根本原因的延遲和草率的尋找，特別是對有多個重要問題的病人。
本綜述旨在為符合柏林定義的ARDS標準的患者提供一個結構化的診斷方法，以使潛在的原因能夠得到快速和充分的治療。診斷步驟分三個階段逐點描述，並在流程圖中進行了總結（圖1）。我們還總結了與臨床醫生管理ARDS患者有關的最重要的不確定因素。
ARDS患者的診斷步驟流程圖。*包括接觸藥物、動物、有毒煙氣、吸菸。**胸部計算機斷層掃描（CT）的高解析度（HR）圖像，最好有吸氣保持。***qPCR定量聚合酶鏈反應，CMV巨細胞病毒，BAL支氣管肺灌洗，ILD間質性肺病。
通過這裡描述的步驟和時間框架，我們打算在必要時進行早期和積極的診斷性檢查，以及在適當時採取更簡單的方法之間取得平衡。然而，作者的經驗是植根於資源豐富的學術醫學環境中。因此，我們方法的細節應適應當地的資源和可能性。這裡描述的方法最重要的方面不是實驗室檢查或成像方式的數量，而是診斷評估的結構化和及時性。
ARDS的診斷
ARDS 的診斷主要基於缺氧性呼吸衰竭和肺水腫的檢測，必須從中排除靜水性心源性肺水腫 。因此，通過非侵入性成像儘可能排除假陽性結果至關重要。在檢測和排除胸腔積液方面，肺部超聲優於胸部 X 光. 當有大量積液時，胸部 X 光會給人肺部實變的錯覺，這可能導致假陽性診斷，但治療方法不同。心臟的經胸超聲可以促進急性心力衰竭的診斷。一般來說，急性心力衰竭足以解釋肺水腫，治療應側重於減輕充血。然而，一個複雜的因素是，過度炎症狀態引起的心肌病可能與 ARDS（以及非心源性肺水腫）相關 。通常，這些患者患有膿毒症，具有較高的 ARDS 先驗風險，他們也應該被診斷為 ARDS。
實用步驟
- 1.
- 根據「柏林定義」確定患者符合 ARDS 標準，並報告 ARDS 的診斷狀態（表1），無論是在原因明顯還是原因不明的情況下，因為 ARDS 是描述性的，而不是病因診斷。ARDS 的存在應該觸發一套標準化的循證干預措施（例如，肺保護性通氣、限制性液體治療），並且重要的是，對肺損傷的原因進行調查。
- 2.
- 對肺部進行超聲檢查以排除肺積液是雙側實變的原因。通過肺部超聲發現胸膜異常強烈提示肺水腫的炎症原因 。
- 3.
- 進行經胸心臟超聲檢查，以排除急性心力衰竭作為肺水腫的原因。心肌病的超聲證據不能排除急性呼吸窘迫綜合徵潛在可能性較高的基礎疾病（如膿毒症）的 ARDS，在這種情況下，儘管急性心力衰竭對肺水腫的發作有貢獻，仍應診斷 ARDS。
不確定性
- 經鼻高流量氧合治療的患者不符合 ARDS 的柏林定義，並且這些患者的最佳肺保護策略存在相當大的不確定性。然而，不應僅僅因為不符合正式定義而延遲對肺損傷原因（概述如下）的結構化調查。
- 肺部超聲可用於雙側混濁的診斷，並可用於診斷非心源性肺水腫。基於肺部超聲和診斷測試特徵的 ARDS 診斷最佳流程方法存在不確定性。
- 心臟超聲可以提供有利於心力衰竭的診斷證據，但尚不清楚真正排除 ARDS 的截斷值。
第一階段評估（第1天和第2天）
需要儘快確定急性呼吸窘迫綜合徵的肺外和肺部危險因素。當存在明顯的肺外ARDS病因（如膿毒性休克）時，及時治療基礎病因可確定患者的預後。就流行病學資料、微生物學結果和結局而言，社區獲得性肺炎合併ARDS患者與ICU中無ARDS的社區獲得性肺炎患者是不可分割的，並且可能需要相同的治療。由於機會性感染可表現為胸部X線檢查無法識別的特定放射學模式，因此對於先驗感染風險增加的患者，應進行胸部CT掃描（見實際步驟）。如果無法確定危險因素，則潛在全身性疾病或藥物相關病因的可能性增加。應通過病史、體格檢查、自身免疫血清學檢查和胸部 CT 獲得更多信息。最重要的血清學檢測是：可提取核抗原（ENA），抗核抗體（ANA），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA），肌炎印跡，抗環瓜氨酸肽抗體（aCCP）和類風濕因子（RF）。當存在咯血和/或急性腎功能不全伴（鏡下）血尿時，還應檢測aGBM抗腎小球基底膜（aGBM）水平。
實際步驟
- 1.
- 確定急性呼吸窘迫綜合徵是否存在肺外或肺部病因。
- 2.
- 如果肺外病因很可能，則在第一階段不需要尋找潛在的肺部疾病。必須治療基礎疾病。
- 3.
- 如果免疫系統正常的患者發生肺炎，則在前48小時內無需進行侵入性診斷測試。所需的診斷包括痰培養、呼吸道多聚酶鏈反應 （PCR）、抗原檢測和血培養。
- 4.
- 免疫功能低下的患者可以通過以下一個或多個標準來定義：
- (a)嚴重的中性粒細胞減少症（中性粒細胞絕對計數<500/μl）或長期的淋巴細胞減少症（淋巴細胞絕對計數<1000/μl，持續7天以上）。(b)血液學惡性腫瘤(c)長期接觸類固醇（相當於≥20mg/天的強的松2周以上）。(d) 器官移植後的狀況(e) 單克隆抗體或其他抗炎免疫抑制藥物（如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤）。(f) 已知的免疫缺陷，如人類免疫缺陷病毒（HIV），CD4+細胞計數低於200/mm3。
- 5.
- 對於疑似肺炎的免疫功能低下患者，應進行胸部 CT 以評估肺部受累的放射學模式。
- 6.
- 對於疑似肺炎的免疫功能低下患者，應根據胸部 CT 的模式，使用支氣管肺泡灌洗進行細菌和真菌培養，使用半乳甘露聚糖和靶向 PCR 進行呼吸道病原體，包括但不限於呼吸道病毒、麴黴菌、耶氏肺孢子蟲 （PJP）、巨細胞病毒 （CMV） 和單純皰疹病毒 （HSV）。
(a) 對於特定的放射學圖像，應考慮進行額外的微生物學調查，例如在結節性異常的情況下，應考慮諾卡氏菌或隱球菌。(b) 一部分應送去做細胞學檢查，特別是需要鑑別診斷嗜酸粒細胞肺病或惡性腫瘤時。(c) 如果考慮到瀰漫性肺泡出血，應該用生理鹽水逐漸沖洗。- 7.
- 如果沒有急性呼吸窘迫綜合徵的危險因素，則應通過全面重新評估病史和全面體格檢查來診斷其他診斷。
- (a)特別注意系統性疾病（表2）。
(b)如果發現與系統性疾病一致的臨床症狀和/或體徵，應使用低門檻的自身免疫血清學。同時確定肌酸激酶和尿沉渣對畸形紅細胞的影響。如果有必要，再進行硬皮病免疫測定、補體、狼瘡抗凝血試驗、抗心磷脂和B2糖蛋白1。(c)如果考慮瀰漫性肺泡出血，在血管炎或沒有血管炎的情況下，還必須確定抗GBM。 - 8.
- 應系統地審查藥物清單，以識別和排除潛在的肺部毒性藥物。
- 9.
- 應根據前面步驟中獲得的診斷信息或患者在 48 小時內惡化，應考慮進行胸部 CT。
- 不確定性
- 在危重症監護研究中，免疫抑制患者經常被歸為一類，目前尚不清楚不同類型的免疫抑制（例如，以粒細胞功能為主、T細胞或B細胞免疫）如何影響危重症患者的機會性感染風險。
- 機會性感染的微生物診斷已從傳統的診斷技術轉向基於PCR的技術。圍繞這些診斷測試的最佳臨界值存在相當大的不確定性。例如，CMV和HSV肺炎目前經常使用PCR診斷，但幾乎沒有關於最佳臨界值的證據，這可能導致過度診斷和過度治療。
- 隨著多藥治療的增加和新藥使用的增加，藥物相關性肺毒性的風險增加。雖然許多常用藥物都有肺毒性的報導，但由於尚無診斷性檢查，因此很難做出明確診斷。
第二階段評估（第3-5天） 在評估的第一階段，相當一部分患者會有所改善，而在其他患者中，將有可能確定明確的病因診斷。如果 2 天后未證實肺炎的病原體，並且患者的臨床狀況沒有改善，則重新考慮診斷很重要。為了不錯過任何情況，採用與就診時沒有危險因素的患者相同的方法，包括但不限於詳細病史、體格檢查和自身免疫血清學檢查。
肺孢子菌和麴黴菌）進行 PCR 分析時。支氣管鏡檢查可導致通氣系統壓力損失，從而導致先前打開的肺部分塌陷。然而，多項研究表明，支氣管鏡灌洗對插管的 ARDS 患者是安全的，只要它遵循現行指南 。
實用步驟- 1.
- 確定 ARDS 的危險因素是否已被證實，例如，因為在感染的情況下檢測到病原體。
- 2.
- 如果 ARDS 的危險因素已被證實，則應繼續治療並可能優化治療。在這種情況下，沒有必要進一步尋找其他診斷，除非有明確的診斷線索指向肺損傷的第二個原因。
- 3.
- 如果有疑似原因，但在第 2 天后仍未得到證實，則應對未在較早階段進行此檢查的患者進行自身免疫性疾病、毒性藥物和胸部 CT 的全面重新評估.
- 4.
- 胸部 CT 發現應促使考慮支氣管鏡檢查和灌洗（參見第 1 階段的「結論」部分）。
- 第三階段評估（第6-7天）
- 如果 ARDS 在診斷後持續超過 5 天，則被視為「無法解決」，如果 ARDS 的病因仍未得到治療，則纖維化形成的風險相當大。多項研究表明，HSV 和 CMV 的再激活在未緩解的 ARDS 中很常見。沒有關於是否治療 HSV 再激活的隨機試驗，但觀察性研究表明 HSV 和 CMV 組獨立的超額死亡率。由於該患者組缺乏其他可治療的病症，因此建議治療再激活。
- 幾項皮質類固醇治療未緩解 ARDS 的隨機試驗的證據相互矛盾。如果在未緩解階段早期開始治療，例如在第 14 天之內 ，似乎對通氣持續時間有積極影響，並可能對死亡率有積極影響。除高血糖外，已描述的不良反應相對較少。
- 對於ARDS持續存在，並且在採取上述所有步驟後仍未確認根本原因的患者，應考慮進行肺部活檢。開放式肺活檢的風險（<10%的嚴重併發症，<1%的致命併發症）必須與沒有明確診斷的ICU持續治療的巨大負擔進行權衡。開放式肺活檢為大約 75% 的病例提供了特異性診斷，並導致大約三分之一的患者調整了藥物治療。此外，瀰漫性肺泡損傷以外的發現與治療的改變和更好的結果有關. 在未經診斷的非緩解性 ARDS 的情況下長時間通氣預後極差，並可能導致不必要地延長 ICU 治療，並帶來所有不良後果。總而言之，這導致建議考慮對所有沒有已證實危險因素的非緩解性 ARDS 患者進行開放式肺活檢。傳統上，手術開放式肺活檢是通過胸腔鏡獲得的，但在支氣管鏡下獲得的冷凍活檢領域有新的發展，可被視為替代方案。
- 實用步驟
- 1.
- 將 HSV 或 CMV 再激活視為非緩解性 ARDS 肺部炎症的促成因素。然後應使用 BAL 進行支氣管鏡檢查以對這些病毒進行定量 PCR。
- 2.
- 考慮對未緩解ARDS患者進行大劑量的皮質類固醇治療。在非緩解期的早期，即第14天之前進行治療，與更好的結果有關，因此推薦使用。
- 3.
- 如果 ARDS 在第 5-7 天持續存在，並且儘管採取了上述所有步驟仍未確診，建議在多學科會議上討論進行肺活檢。為病理學家提供所有可用的臨床信息以做出最佳診斷至關重要（表3）。
- 不確定性
- HSV 和 CMV 再激活可能是疾病嚴重程度的標誌或阻礙 ARDS 消退的病因學因素。目前，尚不清楚治療 HSV 或 CMV 再激活是否真的能改善臨床結果 。
- 使用大劑量類固醇治療未緩解的 ARDS 有相當大的差異。一項隨機對照試驗表明，類固醇的使用與有創機械通氣持續時間的縮短有關，但對死亡率沒有影響。此外，儘管有一些基於藥理學原理的指導是可用的，但治療的劑量和持續時間仍有待商榷。
- 關於開放式肺活檢的診斷和治療後果的現有文獻主要基於在廣泛實施病原體分子檢測之前獲得的數據。因此，當前的診斷測試特性是不確定的。
結論 確定 ARDS 的根本原因非常重要，因為充分治療該原因可改善預後。所提出的結構化診斷流程可幫助臨床醫生系統地評估 ARDS 患者並縮短診斷時間，從而開始充分的治療。
來源:- Bos. A structured diagnostic algorithm for patients with ARDS. Crit Care 2023;27:94