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當地時間3月17日，美國發布本年度住院醫師規範化培訓（以下簡稱住培）申報及匹配結果。這一天被稱為「Match Day」，也就是醫學畢業生和自己嚮往的專業及醫院科室的匹配結果揭曉日。醫學院會舉辦隆重聚會，一起慶祝這一特殊日子，醫學生們互相道賀，之後在6月底各奔前程。
美國醫學會（AMA）聲明稱，實施住培70載，今年的申請者和待匹配職位數再創新高，分別較2022年增長1%和14.8%。共有來自海內外的48156人申請，其中42952人完成註冊流程，同期可匹配職位數達40375個。
從這一結果來看，在全球高校畢業生就業難的大背景下，美國的醫學生反倒是面臨著職位空缺、供不應求的局面。加之收入有保障，一旦就讀醫學院，美國的醫學生鮮有轉行的念頭，更毋庸說失業困擾。
相比之下，中國的醫學院學生培養數量龐大，但畢業後轉行較多。根據《2021中國醫療人才發展報告》，當年有三分之二的應屆醫學生考慮畢業轉行；此外，62.2%的醫療從業者有嘗試副業想法。早在2016年，《光明日報》就注意到「網傳我國每年60萬醫學畢業生中，只有10萬人從事醫學職業，大部分學生完成本科階段學習後選擇轉行，或者去當醫藥代表，從事醫藥、醫療器械銷售等工作」這一現象，對此作了深入剖析。「勸人學醫，天打雷劈」，這句在國內醫療界流行的說法，為什麼在美國並不存在？
「總額控制」，醫學院招生人數有限
根據AMA聲明，今年共有19748名美國本土醫學生完成註冊、提交申請名單。這在總申請者中的占比不到50%。
美國醫學院只有一種學制、為期4年（醫學院為本科畢業後的研究生教育）。醫學生會在第四年時提交住培申請。以此類推，今年的申請者們於2020年入學。美國醫學院協會（AAMC）數據表明，該學年美國醫學院新生入學數為22239人。
《中國衛生和計劃生育統計年鑑》顯示，2021年，我國普通高等學校和中等職業學校共招收醫學專業學生超百萬人（1702651人）。其中，普通高等學校招生包括本科生、碩士研究生、博士生等。另據「央視新聞」報導，我國於2014年實施住培，截至2022年11月累計培訓住院醫師近95萬人，年均超10萬人。
多名受訪者表示，美國醫學院的招生數量是限定的，究其原因之一，就是「行業保護」。
每年，美國醫學會與美國醫學院協會等行業組織會根據預計退休醫生數、地區實際就醫需求，並結合住培資源、培訓費用、效果、成本等，規劃醫學院招生數和住培職位數，其中，住培數量多於醫學院招生量。
也就是說，「如果醫院需要100名醫生，可能會規劃100個住培職位，但醫學院同期只招生85人。兩者間的落差一般在10%-20%。」美國南加州大學（USC）醫學院呼吸與危重症學科（PCCM）臨床醫學教授喬人立解釋說，這能保持專業隊伍寧缺毋濫，保護行業後來人的就業。
最近，美國媒體還報導稱，住培崗位有限，或加劇美國醫生缺口。根據美國醫學院協會（AAMC）預測，到2034年，缺口或達37800至124000人。其中，提供初級醫療服務的醫生缺口在17800-48000人；外科、內科專科醫生等缺口在21000-77100人。
限制招生數量，也大幅拔高進入醫學院校的難度。不同於全球大部分國家和地區，美國的醫學教育屬於研究生教育。學生們在本科期間，必須完成規定數量的生物醫學相關課程（俗稱醫學預科），獲取學士學位並考過美國醫學院入學考試（MCAT），才有資格申請醫學院學位。但因為錄取名額太少，許多人申請10家以上醫學院，才能如願入選。
根據AAMC的數據，截至2020年底，美國共有155所獲認證的醫學院，當年錄取人數僅2萬出頭。「醫學院歷年入學率都不高，約在1%-2%，即平均100名申請者只有一兩人能考進去。」北美華人醫師聯盟主席、美國心臟病學會專家會員（FACC）高磊告訴「醫學界」。他現任美國Virginia Mason Franciscan醫療中心國王郡心臟科主任。
「有些國家的醫生數量更多，未必能達到如美國一般的均質化培養。美國採取精英式醫學教育，這是提升醫療水平、滿足醫療需求的最大保證。」喬人立告訴「醫學界」。
沉沒成本高，一旦學醫輕易不變
美國醫學院畢業率約在95%。屆時，學生們會獲得MD（醫學博士）或DO（整骨醫學博士）學位。喬人立指出：「畢業充其量只是醫學專業萬里長征的中點，絕不是終點。醫學生必須完成住培，耗時3年甚至更多，才能成為普通醫生或家庭醫生。」
美國醫學專業網站STAT稱，每年，醫學生要提前考察規培基地，遞交申請、參加面試，然後在美國國家住院醫師培訓匹配計劃（NRMP）的系統里填寫候選職位名單。同期，住培基地會根據面試結果等，在系統提交候選學生名單。兩個名單都是按照心儀程度、從高到低排序。NRMP系統基於2012年諾貝爾經濟學獎得獎理論、設計算法，對兩個名單進行匹配，以確保每個申請者只能得到一個職位，儘量保證每個住培職位不落空。匹配過程和最終名單不對外公開。
整個規培的目標，就是要求各專業住院醫能在規培畢業後獨立行醫。因此，住院醫不僅要學習醫學知識，還要有足夠的機會、掌握獨立行醫的技能。比如對於外科系統住院醫生，規培要有足夠多的臨床操作和實踐機會。
據美國畢業後醫學教育資質認證委員會（ACGME）在線認證數據系統資料庫監測顯示，美國神經外科住院醫在完成7年培訓時，通常已經執行超過1500例神經外科手術，且不少病例是主刀。這些手術會集中在培訓結束前的1-2年。
規培期間的考核不斷。根據ACGME要求，所有規範化培訓基地要以6大核心能力來評估住院醫，包括醫學知識、患者關懷及獨立行醫的能力、人際交往與溝通的能力、醫學專業素養、以實踐為基礎的學習和改進能力、系統化的行醫模式。美國醫學專業委員會（ABMS）稱，執業醫師資質認證考試考的就是相關核心能力。
住院醫們每年要參加1次全國統一專業筆試，期間還有住培基地組織的不定期考核。帶教老師、高年資住院醫、護士和其他工作人員等，都會對低年資住院醫進行評估。這在美國被稱為「住院醫規培的360度評估系統」。「好的醫師不能單打獨鬥，一定是擅長合作的。有些住培學員的個人能力很強，但無法成為團隊一員，和護士、患者、社工的關係都不行，那就做不好醫生，會被淘汰。」高磊介紹。
《中國醫學論壇報》2019年發表3位美國華人醫生署名文章稱，美國所有住院醫生的畢業率是93%，即每14.3名住院醫生中有一人無法畢業。外科專業住院醫生的淘汰率高於其他專科，在9%-13%，高於其他專科。
2002年5月，3名執業醫師在華盛頓特區地方法院提起訴訟，指控多個醫療行業組織違反《反壟斷法》，包括限制住培職位數量，限制住院醫在規範化培訓期間的人事轉移，強制醫學生必須通過規範化培訓才能執業，限定住培基地必須參與職位匹配等，以及住院醫因高壓培訓普遍存在過勞等。兩年後，相關訴訟被駁回。隨即，美國國會頒布一系列修正案，以改善住院醫收入待遇、增強權益保護。
美國全國兒童醫院托萊多分院兒科和胎兒心臟科主任、兒科心臟主診醫師熊丁丁告訴「醫學界」，多數美國民眾是認可美國醫師培訓制度的。「民眾最看重的就是醫療服務，能不能看好病，服務質量如何。我自己感覺，在美國看病還是很方便的，醫院裡不存在人擠人的情況，基於家庭醫師、基礎醫療服務，能較好地分流患者，由此建立的醫患關係非常穩固、信任度很高。患者看病時不會貨比三家。」
喬人立認為，如此嚴格且非常耗時的醫學教育、高錄取門檻和高強度競爭，在美國造就了一種社會共識，即決定報考醫學院本身就是一件嚴肅、認真的事情。「一旦進入醫學院，醫學生輕易不會改弦更張、半途而廢。」
住院醫培訓：面向全球精英
隨著人口增長、老齡化等，醫生數量缺口在美國亦得到廣泛關注。有分析提出，新建更多醫學院、提供更多住培職位等「開源」方法，或能彌補人力不足。
AAMC數據顯示，2006年至今，美國醫學院招生數保持每年約30%的增長。前述多位受訪者都不認為美國缺醫生。「美國每千人擁有醫生數可能低於其他發達國家，但這不是問題。核心是每一個醫生能力如何。大多數疾病就是頭疼腦熱，開降壓藥、降糖藥等，美國有大量醫生助理、執業護士，完全能滿足這些初級醫療需求。」喬人立說。
短缺還與計算方式有關。美國一般只統計獲得執業資格的執照醫生，住院醫、進修醫生、實習醫生等不計算在內，但這一群體承擔著70%的臨床工作。
熊丁丁稱，醫師短缺可能主要集中在收入水平較低的鄉村地區。這部分缺口可以由國際醫學生補足。其實，在偏遠鄉村執業，醫師實際收入可能更高。這其中有美國政策傾斜原因，也與當地醫師人數少、人均接診量高有關。
他介紹，美國本土培養醫學生只占其醫生隊伍的70%-80%。剩餘空缺是留給海外醫學院畢業的國際學生們，其中美國公民和非公民皆有。申請住培職位時，國際醫學生和美國本土醫學生站在同一起跑線上，都需要先通過美國行醫執照基礎醫學考試（USLME）、完成NRMP註冊、接受面試評估等。USMLE被稱為最難的標準化醫師執業考試，參加考試次數設有上限。
根據AAMC數據，近年來，美國約1/3住培職位申請者是國際醫學生。2022、2023年，美國本土醫學生住培匹配率約為94%，非美國公民的國際醫學生匹配率約達60%。
「國際醫學生經過規範化培訓，醫療水平也能達到同質化，技術、服務、態度都沒問題。唯一可能稱得上障礙的，就是說話帶口音。美國是一個移民國家，大家對口音的容忍度很大。」熊丁丁說。
指導專家
喬人立 美國南加州大學醫學院醫療中心呼吸與危重症學科（PCCM）臨床醫學教授
高 磊 美國Virginia Mason Franciscan醫療中心國王郡心臟科主任，美國心臟病學會專家會員（FACC），北美華人醫師聯盟主席
熊丁丁 美國全國兒童醫院托萊多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）兒科和胎兒心臟科主任、兒科心臟主診醫師，美國心臟病學會專家會員（FACC）
資料來源：
1.Over 40,000 land spots on Match Day. What are this year’s trends?. AMA
2.To fix the doctor shortage, we must create new pathways for residency. The Hill
3.If you’re feeling disappointed on Match Day, you are not alone. AMA
4.Results and Data: 2022 Main Residency Match. NRMP
5.International Medical Graduates in the United States Psychiatry Workforce. Acad Psychiatry. 46, 428–434 (2022). doi.org/10.1007/s40596-022-01635-y
6.A 15-Year Analysis of International Medical Graduates Matching Into Diagnostic Radiology Residency Programs in the United States. Academic Radiology. Volume 29, Issue 1, January 2022, Pages 137-143. doi.org/10.1016/j.acra.2020.09.018
7.Will there be any emergency doctors to see you in the future?. STAT
8.Challenging the Medical Residency Matching System through Antitrust Litigation. AMA J Ethics. 2015;17(2):147-151. DOI:10.1001/virtualmentor.2015.17.2.hlaw1-1502.
9.AAMC Medical SchoolEnrollment Survey:2020 Results. AAMC
10.國家衛健委：全科兒科精神科醫生緊缺狀況得到緩解. 央視新聞
11.我國醫學院校發展的回顧與展望. 中華醫學教育雜誌. 2021年12月第41卷第12期
12.美國如何做到住院醫生規培的成功？. 中國醫學論壇報. 2019年5月30日星期四
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來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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