隨著可攜式支氣管鏡技術上的不斷改進，支氣管鏡被廣泛的應用在呼吸科及其他的科室，特別是在急診科、重症醫學科危重患者的搶救及監護治療中發揮著越來越重要的作用。
總論
１８９７年德國的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管鏡從氣道內取出異物開始，支氣管內窺鏡從硬質氣管鏡、纖維支氣管鏡 （１９６６年池田茂人發明），發展到電子氣管鏡，至今 已有１２０多年歷史。隨著可攜式支氣管鏡技術上的不斷改 進，支氣管鏡被廣泛的應用在呼吸科及其他的科室，特別 是在急診科危重患者的搶救及監護治療中發揮著越來越重 要的作用。
一、支氣管鏡在困難插管和調整氣管插管中的應用
重症顱腦外傷、頜面部重度損傷致張口困難及頸椎損傷的患者出現呼吸衰竭，但不能耐受經口咽喉鏡引導下氣管插管者應首選支氣管鏡引導下的經鼻氣管插管早期開通患者氣道，為搶救贏得成功的機會。此外，還有部分患者體型肥胖、頸部短粗、小頜畸形、口咽部及喉部異常，特別是頸部腫物壓迫氣管，或者口咽部有大量分泌物聲門暴露不清導致喉鏡插管失敗的困難插管者，可行支氣管鏡引導下的氣管插管，同時可以清理局部的分泌物、暢通氣道、改善氧合，使患者迅速恢復供氧。
研究顯示全麻手術麻醉過程中有１／２２０００會出現類似的嚴重情況，經支氣管鏡引導插管可解決這一問題。這項技術於１９６７年應用於臨床，目前已經得到廣泛應用。
氣管插管遠端的最佳位置在氣管隆突上３～４ｃｍ，部分患者搶救過程中緊急經口氣管插管，無法準確判斷該位置是否合適，支氣管鏡下直視調整可避免插管過深導致單側肺通氣或者插管過淺導致脫管。還有部分初始經口氣管插管時間過久的患者出現口腔護理困難、下頜關節脫位、清醒者不耐受等問題，可以在支氣管鏡引導下快速準確地改為經鼻插管。
具體操作：將氣管插管充分潤滑後套在支氣管鏡上，支氣管鏡先行經鼻插入患者氣管，以此為引導將氣管插管插入，如遇阻力可適當旋轉插管，最終根據鏡下所見調整插管深淺。
二、支氣管鏡在重症肺部感染的病原學診斷和治療中的作用
急診監護室部分重症肺部感染、呼吸機相關性肺炎患者，包括免疫缺陷合併肺部感染者，經驗性抗感染治療效果不理想，痰培養陽性率低、特異度差，難以達到「精確」、「及時」的抗感染治療。
而經支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細菌學培養敏感度高、特異度好，對於臨床抗感染藥物的應用有較強的指導作用；其中肺泡灌洗液病原學診斷敏感度４０％～９３％（中位數 ７３％），特異度４５％～１００％ （中位數８２％）；保護性毛刷採樣敏感度３３％～１００％ （中位數６７％），特異度５０％～１００％ （中位數９５％）；即保護性毛刷採樣較肺泡灌洗液特異度高， 敏感度稍差，是開展病原學檢查科研的好方法。
而且有研究顯示，對於機械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導下保護性毛刷採集下呼吸道標本對患者的生命體徵沒有明顯影響，安全可靠。
保護性毛刷的操作：支氣管鏡經聲門—氣管或者人工氣道到達胸部影像顯示浸潤病灶最明顯或鏡下顯示有膿性分泌物的區域，保護性毛刷經支氣管鏡吸引孔道進入並伸出支氣管鏡末端１～２ｃｍ後從保護性套管再推出毛刷，頂掉保護性毛刷末端的保護塞（相對分子質量４０００的聚乙二醇），毛刷再伸出２ｃｍ採集標本，採樣後將毛刷縮回到套管中，然後將有套管保護的毛刷從支氣管鏡中拔出。７５％酒精消毒套管末端，將毛刷伸出套管並浸入１ｍＬ無菌生理鹽水中，充分震盪使標本在無菌溶液中均勻分 布，然後送實驗室進行微生物培養。細菌定量培養以≥1０３ＣＦＵ／ｍＬ作為診斷肺部感染的閾值。
支氣管肺泡灌洗的方法：在肺部影像顯示感染較重的葉段或鏡下分泌物較多的葉段灌洗，一般為室溫下（２５℃ 左右）生理鹽水即可。將支氣管鏡楔入肺段或亞段支氣管， 每次灌入生理鹽水１０～２０ｍＬ，總量５０～６０ｍＬ，後經負壓吸引入標本收集瓶，在０.５ｈ內送至實驗室，通常在２～３ｈ內處理。細菌定量培養確定肺部感染的閾值定為≥１０４ＣＦＵ／ｍＬ，對於檢驗前應用過抗生素的患者應採用較通常低１０倍的閾值作為標準。
三、支氣管鏡在氣道管理和治療肺不張中的作用
高齡、衰弱、具有多種合併的症患者（特別是腦卒中 患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者發生肺部感染後氣道分 泌物較多，同時其自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導致 痰液引流不暢，嚴重時阻塞氣道引起肺不張，甚至導致呼 吸衰竭。而通常拍背排痰、氣道濕化的作用不明顯，支氣 管鏡可以進入患者下呼吸道，可攜式支氣管鏡一般可以到 達亞段支氣管開口進行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以 給予局部鹽水或藥物灌洗治療，配合拍背排痰，可以達到 肺復張的目的。還有溺水患者的搶救，可以在完成氣管插管同時，通過支氣管鏡 充分吸出支氣管內的水和分泌物，快速緩解患者症狀。
肺泡灌洗的操作：將支氣管鏡楔入肺不張的肺段或亞段支氣管，每次灌入常溫生理鹽水１０～５０ｍＬ，總量５０～２５０ｍＬ，不應超過３００ｍＬ。
四、支氣管鏡在咳血診斷和治療中的作用
咯血是一種臨床上常見的呼吸系統急症，若救治不及時可能出現窒息、休克，甚至導致患者死亡。由於支氣管鏡具有可彎曲性、視野廣，可進入３級支氣管，觀察到全部４級支氣管。因此，對咯血的患者確定出血部位，明確出血原因是極為有效的檢查方法，特別是胸部影像檢查陰性的患者更有意義，具體見圖５。
一般咯血急性期是支氣管鏡檢查的相對禁忌證，避免支氣管鏡操作引起咳嗽導致出血加重，但對致命性大出血 （一次出血量 ＞５００ｍＬ者）或者醫師支氣管 鏡技術掌握嫻熟的情況下，可以給予即刻鏡下檢查和治 療。因為，支氣管鏡下直視檢查可以明確出血部位和出血 狀況，從而採取針對性的治療措施。
特別是對於藥物保守治 療效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心電、血氧監護的情 況下，利用支氣管鏡引導氣管插管插入健側氣管，充盈氣管 插管的氣囊後可保護該側不被出血灌注，進一步清除健側氣 道的積血及血塊就可保證患者健側肺正常通氣供氧。在支氣 管鏡檢查明確出血部位後從工作孔道給予注入１∶１００００腎上腺素鹽水、凝血酶等藥物用於局部止血；還可以經支氣管鏡引導放置球囊壓迫止血。
五、支氣管鏡在氣管內異物治療中的應用
誤吸是急診科經常能夠遇到的急症，如吸入牙齒、筆帽、花生等等，甚至將圖釘吸入支氣管內。通過支氣管鏡檢查可以明確氣管內異物的性質、嵌頓的位置，以及肉芽組織包被的情況等。有一部分氣管內異物可以通過支氣管鏡直接吸出或鉗夾出來，操作簡單。異物不能輕易取出者在明確診斷後轉入呼吸科全麻後經硬質支氣管鏡取出，可以明顯縮短患者救治時間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發生率。
六、支氣管鏡在診斷氣管食管瘺中的應用
急診部分高齡、營養狀況較差，長期氣管插管的患者偶有發現鼻飼時嗆咳，或者氣道內吸出胃內容物，如鼻飼液等情況，需要排除氣管食管瘺。懷疑氣管插管球囊壓力過大或者長期壓迫氣道壁導致氣管食管瘺時，一般影像學檢查往往無法診斷，可在支氣管鏡直視下觀察，較小的氣管食管瘺可以通過美藍實驗來證實是否存在：將１∶５０～１∶１００美藍溶液口服後，支氣管鏡下觀察氣管後壁膜部，如有藍色色素出現即為陽性，從而為進一步治療提供診斷依據。
七、支氣管鏡在診斷氣道狹窄和氣管內新生物中的應用
長期氣管插管患者因插管遠端反覆摩擦氣道內膜發生肉芽組織增生，部分堵塞氣道，導致呼吸困難；或者曾經氣管插管、有瘢痕體質的患者出現球囊壓迫部分黏膜增生堵塞氣道，嚴重者可致窒息；我國更多見的良性氣道狹窄的原因為支氣管內膜結核所致。支氣管鏡檢查可明確或者排除該診斷。
八、支氣管鏡臨床應用的禁忌症、併發症及注意事項
支氣管鏡臨床應用的禁忌證
①嚴重心、肺功能不全，嚴重呼吸衰竭，心絞痛或急 性心肌梗死，未控制的高血壓及心律失常患者；
②出凝血 機制障礙或者長期應用華法林等抗凝藥物者；
③哮喘急性 發作者；
④主動脈瘤有破裂危險者。
如果出現致命性氣道 病變，以上均為相對禁忌證。
氣管鏡臨床應用的併發症：
①喉、氣管、支氣管痙攣。出現該情況應立即停止檢 查，並吸氧，待緩解後再酌情決定是否繼續進行操作。
② 出血是最常見的併發症。一般血量不大，可自行緩解，偶 爾有大出血，甚至引起窒息危及生命。檢查前要了解患者 是否有凝血功能障礙，活檢時要儘量避開血管。出血較多 可給予１∶１００００腎上腺素和／ 或１０Ｕ／ｍＬ凝血酶局部止血， 並保持出血側低位，防止血液灌入健側，並充分抽吸凝血 塊，以防窒息，內鏡下見出血停止後方可退鏡。
③心律失 常、心搏驟停，是支氣管鏡操作時的刺激引起迷走神經反射和缺氧所致，此時應立即進行搶救。
支氣管鏡臨床應用的注意事項
術前禁食水４～６ｈ，經胃腸管給予腸內營養者，術前 將胃內容物抽吸乾淨。為減少患者的痛苦和併發症，如無禁忌證，可給予鎮靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮靜藥咪唑安定，具體用法：
（１）６０歲以下患者的初始劑量為２.５ｍｇ，在操作開始前５～１０ｍｉｎ給藥；
（２）靜脈注射咪唑安定應緩慢，約為１ｍｇ／３０ｓ；
（３）如果操作時間長，必要時可追加１ｍｇ，但總量不宜超過５ｍｇ；
（４）年齡超過６０歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應酌減。對這些患者初始劑量應減為１～１５ｍｇ，也在操作前５～１０ｍｉｎ給藥；根據需要可追加０.５～１ｍｇ，但總量不宜超過３.５ｍｇ。或給予丙泊酚鎮靜：術前給予丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ緩慢靜推，至睫毛反射消失後行支氣管鏡檢查，術中若煩躁明顯可追加劑量至滿意。
術中動態監測患者生命體徵，確保穩定；持續機械通氣者可連接一個三通連接管帶機操作，操作中給予較高的吸入氧濃度，但需將潮氣量和呼氣末正壓降低，避免壓力損傷。術後囑患者２ｈ內禁食水，避免誤吸；置入人工氣道者，在氣囊充盈的前提下，可以即刻給予胃腸內營養；如全身麻醉，要等胃腸功能恢復後才能進食；術後患者有胸悶症狀或持續低氧血症者，做胸部影像學檢查排除氣胸。
文本來源：支氣管鏡在急危重症臨床應用專家共識組.支氣管鏡在急危重症臨床應用的專家共識.中華急診醫學雜誌.2016.25(5) :468-572.