高血壓是最常見的慢性疾病之一，據調查，我國高血壓患者人數超過3億。老年人群是一個特殊群體，其高血壓的預防及診治與一般人群存在顯著差異。流行病學調查顯示，65歲及以上的老年人常多種疾病並存。那麼老年共病患者如何進行血壓管理？在2022年中國高血壓年會暨第24屆國際高血壓及相關疾病學術研討會上，來自四川大學華西醫院的張新軍教授從循證及指南等方面對老年共病患者的血壓管理進行了講解。
什麼是老年共病？
老年共病是指兩種或兩種以上慢性病共存於同一個老年人的現象。這種慢性病不僅指老年人常見系統性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，還包括老年人特有的老年綜合徵或老年問題，如跌倒、衰弱、睡眠障礙、營養不良、尿失禁、譫妄、抑鬱以及藥物成癮等。
流行病學調查顯示，65歲及以上老人80%合併一種慢性疾病，50%合併兩種及以上慢性病。基於臨床證據的共病管理是老年人生存質量以延長壽命極為重要的保障。
老年共病及其影響
老年人常見共病：
1.心腦血管疾病：高血壓、腦卒中和冠心病；
2.惡性腫瘤；
3.糖尿病；
4.慢性呼吸系統疾病；
5.老年綜合徵。
➤常見的老年綜合徵包括：失動、失禁、失智、衰弱、肌少症、跌倒、視力聽力障礙、營養不良、低體重指數、頭昏等。
張教授表示老年綜合症對於老年患者來講非常重要。臨床醫生經常會關注或者重視系統性疾病，如心血管系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病等，有明確的器官定位。老年綜合徵嚴重影響患者的生活質量、一般狀況以及對於系統性疾病、器官性疾病的管理，但很難確切定位到某一系統或器官，因此需要更加重視，並仔細進行篩查評估。
老年共病的影響：
1.增加臟器損害與疾病負擔；
2.影響勞動能力和生活質量；
3.增大疾病管理難度，影響治療效果。
➤共病是老年人預期壽命的主要決定因素之一。
共病狀態下的疾病治療存在獲益-風險悖論，例如高血壓，共病的複雜性會影響降壓治療，尤其是高齡的高血壓患者，合併心腦血管疾病、代謝性疾病、腎臟疾病等疾病的比例非常高，且由於這些問題的存在，患者的一般狀態、營養、體能等情況不佳，治療耐受性差。超高齡、衰弱、共病老年人，可能不能耐受血壓下降造成的重要器官灌注減少、降壓藥物的不良反應以及血壓變化帶來的其他器官或系統性影響。而耐受性差會降低治療的依從性和持續性，因此須充分考慮患者的耐受能力、臟器功能水平，評估達標的獲益和風險。
另外，也需要考慮患者的實際年齡和生物學年齡，多因素綜合考慮來決定老年共病患者的治療策略。
衰弱是影響高齡患者血壓管理重要因素
對於高齡的老年患者，衰弱是影響治療決策、治療效果及預後的重要因素，而共病是導致衰弱的常見原因。
老年衰弱的特點表現為：神經肌肉、代謝及免疫系統等多系統生理儲備增齡性下降，造成抵抗壓力源的能力下降，以及維持內環境穩定能力改變，最終導致個體脆弱性增加，對不良臨床結果易感。
調查顯示，中國老年高血壓衰弱檢出率為23.1%，推測目前有1600萬衰弱老年高血壓患者。
衰弱評估是老年綜合評估的核心：涵蓋了老年人健康狀況及功能急劇下降的危險因素和可行的干預措施。
對於衰弱的老年患者可以通過日常活動能力（ADL）進行分析評估。研究分析發現，對於ADL較好的老年患者，隨著血壓水平的升高，患者死亡風險升高；ADL差的患者，血壓水平升高，對死亡風險的影響減弱，甚至可能會降低死亡風險。這說明患者的血壓水平與預後受患者衰弱狀態、體能情況影響。在收縮壓＞160mmHg的人群中同樣觀察到這種情況。張教授表示，這種變化實際上是一種「反流行病學」的現象，在此人群中，一定範圍內血壓水平升高可能是一個保護性因素。
從循證角度看老年共病患者血壓管理
HYVET研究顯示，收縮壓控制在150mmHg以下，即使患者年齡在80歲以上，依然可以獲益。但需注意，該研究納入患者屬於相對健康的老年患者。HYVET研究後續分析將衰弱考慮在內，主要研究結果同樣顯示獲益，且隨著衰弱指數水平增加，獲益依然存在。
該研究帶來的重要啟示為：高齡衰弱人群啟動降壓治療的時機相對靠後，即血壓＞160mmHg時啟動降壓治療；降壓目標相對寬鬆，收縮壓＜150mmHg可為高齡（含衰弱）人群提供有效且安全的血壓管理目標。
SPRINT研究顯示，強化降壓可使高血壓患者在一級終點方面顯著獲益。但該研究中75歲及以上患者只占28.2%，既往有其他疾病尤其是心血管疾病的患者比例並不高。對該研究的老年/合併症亞組結果分析（預設）顯示：
➤老年亞組排除糖尿病、卒中、心衰和腎臟疾病；大部分無心血管疾病合併症，幾乎無糖脂代謝紊亂。與臨床「真實世界」的老年患者相距甚遠。
➤一級終點獲益主要由心衰和心血管死亡（主要為冠心病死亡和心源性猝死）下降驅動。卒中和心梗風險並未顯示明顯下降。強化組利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）抑制劑和β受體阻滯劑的使用顯著較多，此差異對心衰、冠心病死亡和心源性猝死發生的影響值得關注。
➤存在共病/合併症老年人群強化降壓獲益不明確。
➤強化組低血壓、暈厥、急性腎臟損害和低鉀等與降壓相關的不良反應較多，這些不良反應對老年人的危害值得關注。
INVEST事後分析顯示，收縮壓＜140mmHg、舒張壓＜75mmHg對於合併冠心病的高齡患者，其不良事件發生風險增加。另外，STEP研究的主要結果顯示，對於80歲以下的老年患者，強化血壓管理（收縮壓目標110-130mmHg）可使主要終點風險顯著下降26%。但該研究患者中合併糖尿病、血脂異常、腎臟疾病以及心血管疾病的比例很少。
張教授表示，基於這些研究，在合併有多種疾病的共病老年患者中，血壓管理策略需要更多思考。
從各國指南看老年共病患者血壓管理
2017 ACC/AHA指南中，對於平均收縮壓≥130mmHg，且能自己活動的≥65歲老年高血壓患者，推薦降壓目標為收縮壓＜130mmHg；但如果有多種疾病並存和預期壽命有限的≥65歲的老年高血壓患者，可根據臨床情況、患者偏好、以及基於團隊的風險/獲益評估，決定降壓治療和目標值。
2018 ESC/ESH高血壓指南中，對於65歲以上尤其是80以上的老年患者，如果耐受，可嘗試相對較低的降壓目標。
圖 2018 ESC/ESH高血壓指南降壓目標
2016 ESH/EUGMS衰弱高齡老年血壓管理專家建議中提到：
➤高齡衰弱患者血壓管理有其特殊性；
➤降壓方案需綜合考慮血壓水平、認知功能和衰弱程度；
➤高齡患者1級高血壓的降壓獲益證據未明，因此建議啟動降壓治療的界值為≥160mmHg；
➤高齡衰弱患者收縮壓控制目標為＜150mmHg，但不低於130mmHg；
➤治療前需評估獲益風險比。密切關注低血壓、暈厥及跌倒風險；
➤接受治療且耐受良好者進入高齡階段應維持原降壓治療；
➤鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑及RAS抑制劑為高齡患者初始降壓藥。
結語
➤應關注老年人群尤其是共病/衰弱人群中的「反向流行病學」特徵，即觀察到的流行病學中傳統的危險因素與不良事件的關聯與一般人群中發現的關聯相反。
➤對高齡/共病/衰弱患者的疾病干預療效評估更應注重對功能保存和生存質量的改善，不應過度關注生理指標的恢復和控制。