一、初識患者

一看時間快到下班時間了，心裡沾沾自喜，正準備洗手等待下班時，自見一位漂亮的女士推著一位老年男性前來就診，患者自訴晚上5點左右與朋友們結束打牌，在回家途中，突感一陣眩暈，看周圍的東西都感覺在旋轉，走路搖搖晃晃、站不穩，並出現噁心，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，沒有出現噴射狀嘔吐，於是趕緊給其女兒打電話，被女兒送到我院就診。

另外還了解到患者兩年前曾發生過腦梗死，治療後遺留有左側肢體不利、言語不清，平素未服用相關藥物進行治療。2年前因腦梗死住院時被診斷為高血壓，未進行規範診治，此次入院時監測血壓為171/90mmHg。根據患者的臨床症狀，我心想可能是腦梗復發了，為了進一步明確診斷，我將患者暫以「腦梗」收治入院。

二、治療過程

患者辦理入院手續後，我為患者進行了體格檢查，檢查時發現患者言語略含糊，雙眼向左細小旋轉眼震，雙眼向右細小水平眼震，左上肢肌力5-級，左下肢肌力4級，右上肢肌力5級，右下肢肌力4+級，余查體大致正常。

為了解患者腦部是否存在腦出血或腦梗死，還進行了頭顱CT檢查，結果顯示兩側基底節區及半卵圓中心多發腔隙性腦梗死，腦萎縮，考慮患者為後循環急性期腦梗死，且NIHSS評分為5分。因患者入院時距離發病約2小時，在溶栓治療時間窗內，排除禁忌症後，積極給予阿替普酶進行靜脈溶栓治療，治療期間未出現牙齦、鼻腔、消化道等部位出血，經溶栓後患者症狀較前明顯好轉，24小時後複查頭部CT未見出血。

患者病情相對穩定後，為明確腦梗死的病因及分類，為患者進行頭顱核磁加腦血管檢查，檢查提示右側基底節區急性腦梗死，兩側基底節、半卵圓中心及兩側大腦半球多發腔隙性腦梗塞，腦萎縮；頭頸部CTA檢查結果為雙側大腦前中後動脈管壁毛糙僵硬，雙側頸總動脈、椎動脈及頸內動脈局部管壁可見鈣化影。因患者血管存在硬化伴斑塊形成，所以患者腦血栓形成診斷明確。

因此，我給予患者輸注依達拉奉注射液治療，清除腦內自由基；輸注改善腦部循環的藥物銀杏達莫注射液；並給予輸注丁苯酞注射液促進側支循環，增加腦部供血量，患者治療效果顯著。

三、患者在治療中注意事項

1、遵醫囑服藥，監測血壓變化。

2、儘早進行康復鍛鍊，促進功能的恢復。

3、多飲水，多吃膳食纖維豐富的食物，避免發生便秘。

四、患者的治療效果

患者入院後經過溶栓及相關藥物治療，病情得到改善，頭暈症狀基本緩解，能自行下床活動，活動後無明顯頭痛、頭暈等，測量血壓為140/80mmHg。

患者兩年前行腦梗塞後未規律服用抗血小板聚集及降脂藥物，所以再次向患者進行健康宣教，並反覆叮囑患者出院後規律服用阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片等治療。

五、患者在日常生活中的注意事項

1、遵醫囑規律服用阿司匹林抗血小板聚集、他汀類調脂穩定斑塊治療。

2、注意低鹽、低脂飲食，多吃蔬菜、水果。

3、保持健康的生活方式，不吸菸，也不吸入二手菸。

六、醫生感悟

腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型，發病率逐年增加，是指在腦血管病變的基礎上，各種原因導致腦血管管腔狹窄或閉塞，造成腦血管內血栓形成，使腦血流供血減少或中斷，腦組織因缺血、缺氧而發生壞死，進而引起相應的臨床表現。

腦血栓形成最常見的原因為動脈粥樣硬化，其他還有血管炎、腦澱粉樣變、煙霧病等。而引起動脈粥樣硬化常見的危險因素為吸菸、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血症等。我們這位患者腦部血管存在動脈粥樣硬化，在血壓等變化比較大時，容易出現腦血栓形成。

腦血栓形成的診斷主要依據臨床表現和相關影像學檢查。患者可出現一側肢體麻木或無力、言語不利、視力模糊或喪失、頭痛、嘔吐等，甚至可出現意識不清等；影像學檢查主要是行頭顱CT、頭顱MRI等，可以明確病變的部位、範圍及腦血管情況等。

我們這位患者出現症狀後便立即來醫院診治，因發病時間短，在溶栓治療時間窗內，所以進行靜脈溶栓治療，效果一般比藥物保守治療好，這也提示我們當出現腦梗死相關症狀時，應在最短的時間內去醫院就診，發病時間越短，可供選擇的治療方案越多，效果越好。此外，出院後要規律服用藥物預防腦梗死再次發作。

姓名：林堯

單位：黃石愛康醫院

科室：神經內科

職稱：主治醫師

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