本作品為劉松山醫師原創，如需轉載，請註明出處。
基本概況
喻阿姨，65歲，身高1.56米，身份證地址：四川省成都市青羊區。
疾病診斷：瀰漫大B細胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）
成都中醫藥大學附屬醫院住院病歷號：780678
2022年3月初診初治時的體重：115斤
2022年8月我科初治時的體重：84斤
2023年1月我科出院時的體重：103斤
診療經過
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2022年2月開始咳嗽、咳痰而且痰中帶血絲，咳嗽嚴重時牽扯到前胸疼痛。先後在當地醫院、華西醫院住院（住院號：0018172025）診療，胸部CT發現有胸腔積液、右側肺門區域（靠近縱隔右側的中段肺組織）有4.8公分*3.0公分大小的包塊，經過抗菌消炎治療無效、胸腔積液沒有吸收，於是考慮可能是腫瘤需要做以下檢查：其一，進一步CT或者彩超檢查，搜索全身還有沒有那裡有包塊或者淋巴結的腫大；其二，在胸腔積液中、可能的其它部位包塊與淋巴結中找尋腫瘤的證據，需要這些部位的組織進行病理檢查和診斷。如果只有上述一個部位的包塊只需要切除即可，如果還有其它部位的包塊腫大就比較麻煩，需要進一步制定診療方案。
結果增強CT發現右側胸鎖乳突肌旁、鎖骨的下窩有淋巴結腫大，最大的已經1.0公分了，腹腔CT發現已經有好幾個淋巴結腫大、融合了。據喻阿姨講，最初她就有噁心嘔吐、上腹脹痛，這些症狀可能就與腹腔的淋巴結腫大有關。隨後，通過支氣管纖維鏡伸入到肺組織取了一塊出來作活檢，就診斷為瀰漫大B細胞淋巴瘤（簡稱DLBCL），是非霍奇金淋巴瘤的一種，中國人發病率高，免疫組化檢查有：CD20陽性、bcl-6陽性、MUM-1陽性、C-MYC陽性(約80-90%)、P53陽性(約40-50%)、Ki-67陽性（約90%），這些都是高度惡性、高度侵襲、高度難治的標誌。
確診以後的方案就比較簡單明確了，只有一種方案即國際標準的「R-CHOP」方案，歐美國家和北上廣地區，中醫醫院和西醫醫院，血液科和腫瘤科都採取此方案化療、沒有例外。但是中醫醫院的血液科除此以外，還有中醫藥的治療，這是中醫醫院治療與單純西醫醫院的化療最大的不同。
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化療前的肺部感染很快得到控制，於2022年3月28號啟動了R-CHOP方案（利妥昔單抗600毫克+環磷醯胺 0.6克第1、第4天+脂質體阿黴素 20毫克第14天、第15天+長春地辛 4毫克第1天+強的松30毫克每天2次連續口服5天），當時喻阿姨的體重是115斤，也是她此後體重的最高峰值，此後就不斷下降了。
化療啟動後僅兩三天開始了化療後的毒副反應而且越來越明顯，表現為：吃不下東西、噁心嘔吐；肝功能損傷導致的轉氨酶升高，骨髓損傷導致的血小板、白細胞等血細胞減少，然後給予了「胃腸減壓、抑制胃酸分泌、多烯磷脂醯膽鹼保肝降酶、打針特比奧升高血小板、打針吉賽欣升高白細胞、輸注人血白蛋白補充蛋白，都是治標不治本的對症治療，但是效果卻不理想。從3月28號化療開始到4月18號第一次化療結束期間，食欲不振、噁心欲吐的情況就一直得不到改觀，而且越來越嚴重，既使安置了空腸營養管輸入腸外營養液也沒有解決營養補充的問題，耗了將近三周才有所減輕，極大影響了身體的恢復，體重也就隨之明顯下降了，這時出現了氣短乏力、神疲懶言、食少腹脹等中醫脾胃功能不足的表現，此時如果及時跟進中藥或許改善會更快一些，然而在西醫醫院卻沒能配套的中醫藥治療，導致得不到中藥幫助也就恢復之路更加的艱難。也正因為如此，第二階段的化療不得不推遲，也是很多單純採取西醫化療的腫瘤患者不得不經常面對的一個現實問題。
到了5月11號又突發呼吸困難、氣急氣促的肺部感染和「I型呼吸衰竭」，血氧飽和度從正常的100%到了低於80%，經過無創呼吸機搶救、高級別抗生素抗感染治療（哌拉西林他唑巴坦、磺胺甲噁唑片、卡泊芬淨、亞胺培南、萬古黴素）才於半個月後脫離了危險，但已經元氣大傷了，體重當然還在下降。當第二個療程來臨時，化療時間推遲了50天（6月2號開始），當時血色素只有80多個單位（正常值>110個單位）屬中度貧血，仍然採取的是「R-CHOP方案」（利妥昔單抗500毫克第1天+環磷醯胺800毫克第1天+長春新鹼2毫克第1天+脂質體阿黴素40毫克第1天+強的松30毫克每天2次連續5天）。因為化療順利、沒有感染而很快啟動了第三療程化療（劑量同第二療程），用藥結束僅兩天就於7月1號出院了，此時距離最初入院時3月28號已經有3個月多了，但是據患自己已經日漸瘦削、體重很輕了，成天癱軟躺在床上無法下地活動，也經常抱著垃圾桶在病床上嘔吐，家人變著花樣兒做的飯菜也是食之無味、無法下咽。
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剛出院兩天（2022-07-03），在四川省腫瘤醫院清潔PICC管（靜脈化療藥輸入管道）時，因感覺非常疲倦乏力、走路不穩就檢查了血常規，發現白細胞降到了只有0.1個單位的水平（正常為>4個單位），這很容易引起致死性的重症感染，於是在醫生建議下住進了成飛醫院血液腎內分泌科（7月8號），入院時的白細胞0.7個單位、血色素87個單位（中度貧血）、血小板68個單位（正常值>100個單位），肺部還有感染，縱膈有數個淋巴結都有腫大，較大的淋巴結在縱膈內氣管隆突下、大小約0.9公分*1.6公分，之前最大的那個包塊還有2.5*1.2公分大小。
由於身體太過虛弱、體重明顯減輕，於是又想起了熟人介紹的去看看中醫的想法，但最初一直以為西醫才能治腫瘤，而西醫大夫也反對吃中藥，說的是會影響化療效果而沒有第一時間接受中醫治療。當時的身體狀況已經不允許她繼續單純的西醫化療，不得已到了我院血液科門診時才恍然大悟，原來我科一直採取的就是不同於西醫院的單純化療，而採用」規範西醫化療+中醫辯證治療「模式，化療期間也能夠服用中藥，更能夠在腫瘤治療中實現增效減毒的效果，中藥與化療藥是根本不會衝突和干擾的，而且化療的劑量也是根據患者的耐受性和體能狀況，採取的是統一用藥標準下的不同個體的差異化用藥，總體目標就是在能夠耐受的前提下實施不同個體的、可以耐受的差異化用藥方案。2022年7月30號，喻阿姨來到了四川省中醫院/成都中醫藥大學附屬醫院血液科住院（住院號：780678），當時測得體重為84斤，其體重減輕幅度為（115斤-84斤）/115斤=26.96%。
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入院後仍採用R-CHOP方案，根據身體狀況作藥物劑量的調整，並聯合健脾益胃、補益氣血的中藥，以幫助恢復胃腸消化功能，舒肝利膽、清熱除濕以保肝降酶，以下是全部化療用藥的方案和劑量，其中從2022年8月6日開始的，是在我科進行的餘下5次化療的方案用藥，採用的是R-CHOP方案為基礎、聯合來那度胺膠囊的聯合方案，全部8次化療的方案、用藥劑量、體重變化數據如下 ：
在總共順利完成了8次化療以後，喻阿姨的消化功能得到了很大的改善，飲食胃口、營養吸收都有明顯的恢復，營養吸收也大大的改善了，體重也從初來我科的84斤體重，回升到了我科第3次出院時的90斤、第4次出院時的98斤、第5次（本次）出院時的103斤（近期喻阿姨親口描述），體重回升幅度（103-84）/84=22.62（%）。之前需家屬攙扶才能勉強下地，到第3次化療（總第6次）入院時就可自行下地散步。現在食慾恢復了、聲音洪亮了、氣色紅潤了，再也沒有發生一次化療後的感染，體能差、胃口差、體重輕的狀況得到了徹底的恢復，腫大的淋巴結基本消失，還有一顆腫大的肺結節大小為1.2*1.0公分，就是初診時發現的肺部那個最大的包塊在化療以後縮小的包塊，只是還沒有完全消失，是否還具有腫瘤的活性需要在後續作進一步的追蹤。
以下是腫大的淋巴結在8次治療結束時的評估比較：
喻阿姨體重的明顯恢復，說明她的機體狀態明顯改善、腫瘤治療的危險因素在解除，足以說明中西醫結合治療具有療效好、毒性小、耐受好、經濟性的眾多優勢。
思考與討論
1、療效評價的指標
腫瘤的評估包括療效評價與用藥安全評價，療效評價包括腫瘤包塊大小、縮小的程度、轉移與復發、生存的時間、生存的質量，要配合CT、彩超等影像檢查以及腫瘤指標的搜集與監測；安全性評價包括心臟彩超、心電圖、肝功能、腎功能，但是胃腸道功能以及由此引起的營養不良、體能減弱、體重減輕，各種器官受損後的重症感染、持續高熱、嚴重貧血、各種血管破裂出血，雖然都與化療過程中產生的化療相關毒副作用有關，卻常常無法客觀評估其發生發展與化療的負面影響，無法客觀、準確地評估而被忽略。這些本應高度重視的毒副反應如果遲遲得不到改善，後續最直觀的表現就是身體越來越弱、有氣無力越來越吃不下東西、體能越來越差、體重越來越輕，這是長期反覆化療患者經常發生骨瘦如材的重要原因和表象，其實質就是化療的破壞作用和身體的耗竭無法恢復。
2、體重減輕與化療
西藥的用量來源於小白鼠或者狗的動物實驗，依據動物的用藥劑量標準計算人體的用藥劑量，西藥說明書上標註的用藥量都是這樣計算的，與化療藥有關的重要參數除了體重還有身高，通過公式的導入而計算。當體重越輕則算出來藥量越少，說明體重輕的人承受化療打擊的力度會更小、出現心肝腎和胃腸道等重要臟器損傷的可能性也更大、併發症會更多、化療風險也更大。反觀那些身強體壯、體重更重、體形更胖的患者，卻更能承受大劑量的化療，與這類人群有更多的化療的」身體本錢「和」體能狀況「有密切關係。當持續化療、長期治療後因嚴重的胃腸損傷、消化不良、營養補給不足出現體能無法恢復、身體越來越差、體重越來越輕時，預示著後續的繼續治療可能危害越來越大、化療耐受越來越低的局面，也因此就形成了化療再難承受、正氣再難恢復、腫瘤最終復發或難治。
3、體重下降的預警
腫瘤化療中的體重減輕，並非只有看得見的皮膚、脂肪、肌肉等組織，還有看不見的心肝腎等器官，以及重不見的神經系統、血液系統、呼吸系統等各個關聯體系的重量下降和功能受損，這是現代醫學從數據檢測、影像檢查等各種儀器設備根本發現不了、檢查不出的整體性、系統性的人體破壞。人體器官受損後出現的體重下降是有形的損傷，同時也會極大地隱藏著對形、神、魂、魄、志等附著於人體的精神與生命的損傷，有形的損傷與無形的損傷是相互相成、相生相伴的關係。所以，化療後體重的持續、嚴重的下降這一信號出現時，就要高度重視、儘早防範，否則對生命的重創會接踵而來，周到生存質量下降、生存時間與周期縮短，與化療打擊、身體恢復、腫瘤難治形成相互間的因果關係和惡性循環是，特別是在短期內出現迅速而嚴重的體重下降，肯定是腫瘤難治的危險預警。
4、體重減輕的應對
腫瘤化療後的體重減輕、臟器受損，在戰爭中相當於基礎建設受受到炸彈火炮的重創，在人體相當於組織器官、血肉之軀受到化療的狂轟爛炸而血肉橫飛，也就是為什麼化療患者會出現形神枯槁、氣短乏力、氣若遊絲的情況。因此需要立即停止轟炸、簽定停火協議、雙方議和或者割地賠款，立即減輕或者停止化療的打擊，否則破壞越來越大就再也無力支撐戰爭或者化療的殘局，江河日下的敗相無可避免。體重減輕、食欲不振、睡眠惡化是治療無力的三駕馬車，任何一條都是不利於身體的恢復，也造成治療的難以為繼。因此不如退求其次，以中醫藥的氣血調和、肺脾肝腎補給為基礎，寄希望於減、停化療中恢復人體元氣，既使短期無法根除腫瘤，或許能在人體正氣與腫瘤邪氣間達成某種平衡。如果能夠維持現狀、敵我互不侵犯而與瘤共存，或有望實現正勝邪退、長期生存的目標。
5、殘餘包塊的認識
最初診斷時的肺部4.8公分*3.0公分大小的包塊已縮小到1.2公分*1.0公分，說明全部8個療程結束後，效果是明顯的但要關注包塊的性質與活性，如果腫瘤包塊已經死亡那就沒有腫瘤活性也就不必繼續治療，要麼屬於殘存的難以治癒的腫瘤需要重新制定合理有效的後續治療方案。當無法判斷屬於前者還是後者的時候，觀察等待是最好的策略，一來經過連續8個療程的化療可以進行中藥扶正補虛的休養生息，二來在觀察等待中定期監控殘餘包塊和其它部位淋巴結的情況，制定合理的中西醫優化方案。對於死灰復燃或者難以根治的包塊腫瘤，就體虛的老年人而言可能就很難徹底消滅，那麼制定「與敵求和」和「與瘤共存」的共贏策略也很有必要。因為對於無法清除的惡性腫瘤、無法消滅的敵人、敵強我弱的現實，遵循與敵人和平共處的原則未必不是一種明智的戰術。