5 Why
5 Why是一種簡單的根本原因分析工具。通過多次問「什麼是不對的,為什麼不對?」這個問題,問題的真正根源就會被發現。
1. 寫出團隊能夠理解的細節問題陳述。
2.記錄「什麼是不對的」和「為什麼是不對的」的原因路徑(從宏觀到微觀)。
3.每個「為什麼」都是對「什麼是不對的」和「為什麼是不對的」的書面事實(證據)的簡單陳述。
4. 問3-5次「什麼是不對的,為什麼不對」,直到團隊找到解決問題的「根本原因」。
備註1:根本原因可能是5次,也可能不是。在找到根本原因之前,你可能需要問更多的「什麼是不對的,為什麼不對?」。
備註2:不要急於下結論,把早期的答案當成根本原因,需要客觀的決策來總結根本原因。
備註3:根本原因可以證明:
- 原因在,問題在;
- 原因解決,問題解決。
問題描述(Problem Statement)應該怎樣?
- 清晰準確
- 從客戶的角度定義問題
- 不要在問題陳述中添加原因
例子:
正確表述:客戶收到<ABC>部件故障
錯誤表述:客戶收到<ABC>部件由於連接器損壞而故障
3 leggs是什麼?
1.特定/不符合Specific/Non-conformance:為什麼我們會遇到這個問題? 問題不會再次發生。
- 具體問題一般與工程方面有關,如設計、操作、尺寸、功能等。
- 如不正確的硬體組裝,不正確的加工,不支持的格式文件,產品部件設計問題,機器在運行中停止,備件過度磨損,錯誤的部件使用,缺乏培訓的操作員等等。
- 哪些是工作團隊可以控制的
2.檢測Detection:為什麼問題到達客戶/為什麼之前沒有檢測到這個問題? 問題不會再次逃逸
3.系統的Systematic:什麼Process沒有阻止這種情況的發生和/或檢測?未來不會在所有產品上再次發生
- 此根本原因與質量體系或管理體系有關
- 例如工藝設計中沒有考慮返工,質量計劃(APQP/審核/控制計劃/FMEA)不充分,缺乏有效的預防性維護系統
v型圖的檢測和系統對策
快速總結
第一步: 問題陳述
第二步: 進行5Y或3L5Y(具體的,檢測的,系統的)
第三步: 糾正措施
第四步: 經驗教訓。在org/Plant內部,跨Org/plants,供應商級,客戶級
PDCA循環