2023年美國心臟病學會（ACC）科學年會/世界心臟病學大會（WCC）2023（ACC.23/WCC）於美國當地時間3月4日拉開帷幕。會議首天，CLEAR Outcomes試驗結果發布，顯示降膽固醇藥物貝派地酸（Bempedoic acid）可將不能耐受他汀類藥物的高膽固醇患者的主要心血管不良事件風險降低13%。研究結果同步發表於NEJM雜誌。
研究設計
本試驗為一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，研究納入了因不可接受的不良反應而無法或不願服用他汀類藥物的患者（即他汀類藥物不耐受患者），罹患心血管疾病及其高危患者。患者被隨機分配至進行口服貝派地酸（每日180 mg）或安慰劑治療。
主要終點為主要不良心血管事件的複合終點事件，定義為心血管疾病死亡、非致命性心梗、非致命性卒中或冠脈血運重建。
圖1 研究設計
研究結果
在研究中，共有13970例患者進行了隨機分組，其中6992例患者被隨機分配至貝派地酸組，6978例患者被分配至安慰劑組。
中位隨訪40.6個月顯示，兩組患者基線時的平均LDL-C水平為139.0 mg/dl。6個月後，貝派地酸組患者的LDL-C水平較安慰劑組降低29.2 mg/dl。觀察到的降低的百分比差異為21.1個百分點，提示貝派地酸可使患者獲益。
圖2 研究結果
貝派地酸組的主要終點事件發生率顯著低於安慰劑組（819例 [11.7%] vs. 927 [13.3%]；HR=0.87；95%CI：0.79-0.96；P=0.004）；非致命性心梗（575[8.2%] vs. 663[9.5%]；HR=0.85；95%CI：0.76-0.96；P=0.006）、致命或非致命性心梗（261[3.7%] vs. 334[4.8%]；HR=0.77；95%CI：0.66-0.91；P=0.002）、冠脈血運重建（435[6.2%] vs. 529[7.6%]；HR=0.81；95%CI：0.72-0.92；P=0.001）的發生率亦是如此。
此外，貝派地酸對致命性或非致命性卒中、心血管疾病死亡和任何原因死亡沒有顯著影響。
貝派地酸組患者痛風和膽石症的發生率高於安慰劑組（分別為3.1% vs. 2.1%和2.2% vs.1.2%），血清肌酐、尿酸和肝酶水平小幅度升高的發生率也高於安慰劑組。
研究結論
在他汀類藥物不耐受的患者中，貝派地酸治療與較低的主要不良心血管事件（心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死、非致命卒中或冠脈血運重建）風險相關。
研究評論
主要研究者，來自克利夫蘭診所的Steven E. Nissen博士表示，血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高可導致動脈阻塞，增加心血管疾病發作、卒中和其他心臟病風險。他汀類藥物是降低膽固醇和心臟病風險的標準一線治療策略。貝派地酸是美國食品和藥品管理局（FDA）批准的一種額外治療方法，以幫助接受最高劑量他汀治療後，膽固醇水平仍較高的患者降低其膽固醇水平。大部分患者可進行他汀類藥物治療並從中獲益，但有些患者不能。
CLEAR Outcomes試驗便是一項直接解決他汀類藥物不耐受患者該進行哪種治療問題的研究。它是首個評估貝派地酸能否降低患者心血管結局的試驗。研究表明，貝派地酸可顯著降低試驗的主要事件終點，包括心血管死亡、心臟病發作、卒中或冠脈血運重建。針對不同類型心臟事件的分析發現，無論患者既往是否發生過心臟事件，貝派地酸均可使心臟病發作減少20%、冠脈血運重建減少19%，且均具有統計學意義。他們對該研究結果非常滿意：那些不能耐受他汀類藥物的患者確實可耐受貝派地酸且獲益良好。
來自美國杜克大學醫學院的John H. Alexander教授在隨刊評論中指出，血管動脈粥樣硬化與冠脈、腦血管和外周血管疾病的發生率和死亡率有關。當代動脈粥樣硬化防治的基礎治療藥物是他汀類藥物。其可降低LDL-C水平，減緩動脈粥樣硬化進展，降低冠脈、腦血管和外周血管疾病相關的發生率和死亡率。然而，有相當比例（約10%）的患者無法在他汀類藥物治療中獲益或不願進行他汀治療。
此類患者可選擇依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸進行治療。貝派地酸是一種ATP檸檬酸裂解酶的競爭性抑制劑，通過抑制肝臟內膽固醇的生物合成和上調低密度脂蛋白受體（LDL-R）來降低LDL-C，且其為一種前體藥，在肝臟代謝為其活性代謝產物，但在外周組織中不代謝，因此幾乎沒有肌肉相關副作用。然而，目前尚未明確其是否可降低心血管事件風險。CLEAR Outcomes試驗結果的發布填補了這一空白。研究顯示，貝派地酸可將不能耐受他汀類藥物的高膽固醇患者的主要心血管不良事件風險降低13%，達到了研究的主要終點。
此外，來自哈佛大學附屬布萊根醫院的John F. Keaney博士在另一篇隨刊評論中指出，對於CLEAR Outcomes試驗中的患者人群，該試驗帶來了可喜的消息，否則這些人群要實現LDL-C和心血管事件風險的降低是非常困難的。
信源：ACC官網
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