下文來自治療師王翼於2021年7月17日，參加湖南瀟湘精神心理中西醫結合國際論壇上關於「針對廣泛性焦慮障礙元認知治療--基於不確定感容忍度」演講內容。
一、針對廣泛性焦慮障礙的循證心理治療
根據目前國際上的循證治療指南，針對廣泛性焦慮障礙的的一線治療方式為CBT認知行為治療，認知行為治療目前是獲得臨床上足夠多的科研證據支持的針對廣泛性焦慮障礙的治療方式。
從目前的美國心理學協會臨床心理學分會，提供的證據來看，CBT在治療廣泛性焦慮障礙的證據等級是最高的（STRONG RESEARCH SUPPORT）。臨床上涉及心理心理治療的證據支持和研究質量，首先參考RCT研究（隨機雙盲實驗），針對廣泛性焦慮障礙的RCT研究，請參考，我節選的部分研究文獻，總結而言，相當多的隨機雙盲研究支持CBT針對廣泛性焦慮障礙的治療有效性。
其次，根據證據等級和推薦等級，證據等級1級，涉及研究中包含至少2項隨機雙盲對照試驗，最好是安慰劑對照試驗和高質量的薈萃分析研究，請參考，我節選的部分研究文獻，基於此，NICE（The National Institute for Health and Care Excellence，英國國家健康與臨床卓越研究所），英美心理學協會中有關廣泛性焦慮障礙的循證治療指南中將CBT推薦為針對廣泛性焦慮障礙的一線治療方式（見下圖）。
儘管大量的研究證據支持CBT是治療廣泛性焦慮障礙一線干預方式，仍然有接近50% 的患者在接受CBT的系統治療後，仍有殘留症狀以及社會功能受損，未能達到臨床痊癒的標準。
一種可能性的原因在於CBT的理論模型未能更好詮釋廣泛性焦慮障礙的心理病理病因（the etiology of psychological factors），
在認知行為療法(CBT)中，理解「威脅評估」模型(threat appraisals)是理解焦慮障礙的重要誘因。Beck及其同事提出，「焦慮是一種無法控制的情感反應，取決於個體對情境的解讀和對負面事件威脅的評估」。Salkovskis 提供了一種更為直接的定義，即焦慮是由於「個體將情境或事件解讀成一種對自己的威脅」所導致的。詳情見下圖
多項研究顯示，基於該認知模型衍生出的治療是非常有效的。
1、以驚恐障礙為例
Clark的驚恐障礙認知模型，系統解釋了驚恐障礙患者傾向於將軀體感覺（心跳，出汗）評估為嚴重的威脅（身體要出大問題了），進而導致了驚恐的反覆與多次發作見下圖
焦慮個體傾向於通過「安全行為」來預防「災難」的發生，這卻導致了與軀體感覺相關的錯誤信念的持續。諸如內感性暴露或行為實驗等治療方式可以幫助個體重新評估「危險的」軀體感覺，發展出更客觀理性的信念，進而減輕焦慮。
2、以強迫障礙為例
相似地，強迫症(OCD)的認知行為模型指出，OCD個體將侵入性想法視為威脅性的，是有個人意義的(如「我有這種邪惡的想法說明我是這種人；我有強迫性衝動說明我真的會實施」)，強迫症患者認為越是去思考一件糟糕的事情，那麼糟糕的事情就越可能發生，進而導致個體實施強迫行為以預防恐懼結果的出現以及思維抑制應對強迫思維。
諸如暴露反應預防(ERP)或行為實驗等干預可以幫助OCD個體發展出更有效的信念(如「侵入性想法就只是想法而已」)，從而減少患者由侵入性思維誘發的焦慮。
二、CBT針對GAD治療的局限性
然而，基於上述的威脅評估模型在解釋廣泛性焦慮障礙(GAD)時遇到了困難。GAD患者往往會報告出顯著水平的、難以控制的且令人痛苦的擔憂症狀。其他常見症狀包括坐立不安、軀體反應、難以集中注意力、肌肉緊張和睡眠質量差。
早期GAD心理模型將廣泛性焦慮概念化為個體對可能威脅的過度誇大和對自己應對威脅能力的低估，將擔憂視為失敗的問題解決。
基於威脅評估模型的治療有效性較為有限；所以，傳統的認知重建治療方式無法有效地對廣泛性焦慮進行干預。
在與許多GAD患者治療的過程中，GAD患者會報告出即使是在無客觀風險、困難或危險存在的情況下，仍然伴有持續的擔憂與恐懼感。在無客觀實際危險和威脅的情況下，上述威脅評估模型似乎就失去了其解釋能力。
基於此，為了更好的處理廣泛性焦慮，就需要引入「不確定性的低容忍度」概念。
簡單而言，不確定性的低容忍度能夠幫助我們理解為何有些個體比另一些個體更加難以容忍未知情境，處於不確定情境令個體更加不安。某些個體將情境中的不確定性感知為帶有威脅性的，「未知」對他們來說極其令人不適。
未知並不令人恐懼，對未知的災難化解釋誘發恐懼
此外，大量的基礎研究證實針對廣泛性焦慮障礙患者對不確定容忍度的提升可以有效提高治療有效性，我們自己在該問題上做了一些基礎研究，也能證實不確定感容忍度與廣泛性焦慮之間存在中等程度以上相關（鑑於論文未發表，數據暫不在該處列出）
三、元認知（metacognitive therapy）針對GAD治療
元認知指的是應用於控制、矯正和解釋思維本身的信念、心理結構、事件和過程，這個過程被認為是大腦執行功能的一部分，控制個體的信息加工。
簡單來說，元認知就是關於想法的想法，認知的認知（對思維加工過程的認知），元認知療法解釋患者的消極思維是如何出現並維持的。
根據元認知關於精神病理現象的解釋，患者的消極思維與認知偏差的形成與維持受「元認知」的影響。根據Wells的研究，大多數的人都存在消極思維和信念，而這些消極思維和信念只是暫時的內心體驗。消極思維之所以成為問題，是因為個體對消極思維和負性信念的反應方式。
簡而言之，負性思維本身不是問題，個體對其的反應方式才是問題。
元認知的理論假設可應用在GAD廣泛性焦慮障礙，抑鬱障礙的反芻思維，PTSD的閃回，強迫性思維等。GAD患者焦慮的內容與大部分人每天焦慮的內容沒有什麼不同，但是GAD患者體驗到的焦慮是無法控制、過度的、誇大的，會引起顯著的情緒痛苦。元認知模型從GAD個體處理、評價和控制焦慮的方式上來解釋這一點。
廣泛性焦慮的元認知模型認為病理性的焦慮是由於個體對「焦慮」的負性信念，並採用適得其反的思維控制的應對方式造成的
下文從三方面介紹「元認知」處理廣泛性焦慮的治療思路：
1、一型擔憂，對焦慮的積極信念
在中國的文化中也有著很多關於擔憂的積極信念：「防患未然」，「居安思危」，「未雨綢繆」，「有備無患」。大多數的人對焦慮都持有一種積極的信念，而這種對焦慮的積極信念（擔憂有用，焦慮是有益的）強化了焦慮。
2、二型擔憂，對焦慮的消極信念
對擔憂的消極信念會將「擔憂」視為不可控與危險的，這種對擔憂的信念稱為「元擔憂meta-worry」或2型擔憂，這種對擔憂的擔憂（如果持續焦慮下去會出大的嚴重的問題），會造成焦慮升級，在焦慮的基礎上升級焦慮，嚴重時會誘發驚恐發作。
3、無效的應對方式（功能不良的應對方式和思維壓抑）
另外兩個因素會造成症狀的持續，「應對方式」和「思維控制」。
GAD患者對擔憂的積極和消極信念，一方面使得患者陷入擔憂，一方面又極力控制和迴避擔憂。
患者傾向於抑制擔憂或迴避有關的消極思維，然而越壓抑越反彈（rebound effects），從而造成誘發焦慮的消極思維泛華，對消極思維抑制失敗又會強化患者的元擔憂「思維不可控，擔憂不可控」，如果抑制消極思維偶爾有效，又會阻礙患者學習認識到「無需通過擔憂回應消極思維」。
焦慮的軀體症狀強化患者的元擔憂「對擔憂的擔憂」，因為患者災難化的解讀焦慮誘發的軀體症狀，此外持續的、廣泛性的擔憂令患者恐懼（患者對擔憂的擔憂，這麼焦慮下去會出大問題），使焦慮持續升級，誘發驚恐發作。
因為患者的2型擔憂（對擔憂的擔憂），從而會過度使用安全行為，如：「迴避，物質濫用或反覆尋求確認」，阻礙個體暴露於焦慮情緒，從而強化患者的元擔憂，不能學習認識到「擔憂無害且不可怕」。
因此基於GAD廣泛性焦慮的元擔憂理論，對GAD的成功治療基於矯正患者的元認知，尤其是2型擔憂（元擔憂），以及有關擔憂的負性信念和功能不良的應對方式（如：迴避，反覆尋求確認，反芻，思維抑制等）。
下圖以真實個案，通過個案概念化的方式說明
a.1型擔憂會導致焦慮增加，因為個體更關注對危險和威脅的加工
b.焦慮症狀強化了「對擔憂的擔憂」(2型擔憂)，某些情況下還會引發驚恐發作
c.安全行為無效且強化了症狀，剝奪了患者現實檢驗的機會，焦慮可控且不可怕
d.思維抑制無效且強化了症狀，可能觸發擔憂的想法以及適得其反的效果，如想法反彈
學術界大量的基礎研究證實：1型擔憂和2型擔憂以及無效的應對方式、思維抑制造成了廣泛性焦慮症狀的持續遷延。
四、「元認知」結合「針對不確定感容忍度」針對GAD治療步驟
1、心理健康教育
有關症狀的表現，診斷標準，病因，造成症狀持續的相關因素以及目前針對該障礙的循證治療方式等，讓患者有充分且科學的理解，樹立信心同時對於治療有合理的預期，增加治療的依從性，尤其在治療中涉及暴露治療，充分的心理教育是必要的，可以有效減少患者治療過程中的脫落率，從而實現有效治療。
2、擔憂情緒的命名和識別訓練
通過主動覺察腦海里經常出現的令自己的擔憂焦慮的自動化思維，並嘗試將這些自動化思維記錄下來。
廣泛性焦慮障礙患者最常出現的令其焦慮不安的自動化思維：「如果 ...... 怎麼辦......」，這種思維模式令患者陷入持續的災難化思維里，重複循環，類似於連鎖性擔憂，一環扣一環，因此有意識的將「如果 ...... 怎麼辦」想法記錄下來，為之後的暴露治療和行為檢驗做提前準備，同時也可以令患者更好理解令自己擔憂的相反（侵入性思維）來來去去，為下一步的正念解離做準備。
3、認知解離
在治療前期，重要的是患者要理解並開始區分"侵入性思維"和"焦慮"，這是一種關於區分想法和現實的新方法，可以幫助患者成為自己思想的客觀觀察者。
侵入性想法通常是自發的，它會導致焦慮和冗思反芻。MCT的一個主要目標在於提升患者的能力，讓侵入性思維在頭腦里來去自如，而不回應它們。
解離正念不是用於專注於當下，嚴格來說，它指的是意識到頭腦里的認知過程和想法而不去回應它們。解離一詞包含兩個因素：
（1）對大腦內部的認知過程不作回應
（2）區分自我與內部心理活動（想法不是我，我不是想法）
也就是說，幫助患者成為一個想法的客觀觀察者，從而將自我與頭腦里的想法解離。
在我治療的過程中，正念是實現認知解離的手段，針對有些青少年群體，不用刻意強調通過長時間的觀呼吸或身體掃描，這一冗長的過程反而使得部分患者不耐煩，重要的目的是實現認知解離，而治療理念、方式和手段可以靈活。
4、挑戰不可控性：焦慮延遲實驗
焦慮延遲實驗是指將焦慮固定在一天中的某一個時間段，正如治療步驟的第二個部分，廣泛性焦慮障礙患者一旦陷入「如果 ...... 怎麼辦......」的連鎖性擔憂思維里，會陷入持續的焦慮不安的消極情緒里，持續數小時或連續幾天。
只在規定的時間擔憂和焦慮。如果患者感到自己又要擔憂或冗思反芻，要求只在每天下午6:00-7:00之間這麼做。傳統的認知行為治療要求患者將焦慮限制在一個特定的時間段內，而實際情況可能是大多數GAD患者發現，當預先設定的焦慮時間到來時，他們並不一定會焦慮，或者令他們焦慮的主題已發生變化。
很少有人真的在設定好的焦慮時間去焦慮，隨著對推遲焦慮能力的意識增強，患者認為焦慮是不可控的錯誤信念就會被削弱，同時患者也能意識到一天中不同時段，誘發焦慮的想法也像浮雲，來來去去。
5、焦慮刻意增加練習，挑戰1型擔憂
焦慮刻意增加實驗，這項實驗的原理：刻意增加患者在某一天的焦慮，然後在第二天儘量降低焦慮（使用解離正念和焦慮延遲），讓患者自己比較這兩天中哪天對他來說是相對愉快的，檢驗焦慮是否真的有益。
從認知上挑戰患者對擔憂的積極信念。這部分的目標是檢測擔憂是否真的為患者帶來了「所謂的」好處。治療的重點在於特定擔憂帶來的好處（如，擔憂幫我提前識別危險和提前準備），治療師幫助患者理解：「擔憂不能預測，也不能防止糟糕事件的發生」，反而持續的擔憂和反芻嚴重影響個體的工作效率，誘發主觀情緒痛苦以及損害社會功能。因此廣泛性焦慮患者認為「擔憂能帶來所謂的好處」是存在認知偏差的
6、「失去理智」實驗，挑戰2型擔憂
大部分GAD患者都擔憂持續的焦慮會令自己喪失理智。患者通常擔心強烈的焦慮讓自己發瘋。而實際情況是，患者的認知，對擔憂的擔憂造成了焦慮的升級，即時，驚恐發作「短時間內的（15-30分鐘）呼吸困難，大量出汗，心慌心悸，手腳發麻，瀕死感和失控感」也不會令人真的喪失理智，此外焦慮情緒遵循拋物線原理，會來也會走，只是焦慮情緒來得快，走得慢。
在治療中可以進行一項行為實驗「失去理智」。這項試驗要求患者在治療小節中儘可能地焦慮，焦慮到失去理智的程度。儘可能的按照患者最擔憂的情況下去焦慮，看到底會發生什麼
通常實驗開始前患者的焦慮水平相當高，但是「儘可能」的焦慮並不會讓患者失去理智。通過這項實驗，挑戰並矯正患者的2型擔憂（擔憂的擔憂）。
7、處理「安全行為」和「思維抑制」
廣泛性焦慮患者的安全行為涉及以下
而以上的策略不僅無效且會造成症狀的持續遷延，治療師鼓勵患者暴露在不確定性中的行為實驗，徹底檢驗關於不確定性的負性信念（高估事件的威脅性以及低估個體應對能力）。
這些訓練的目標是為了讓患者明白，在面對不確定性時所產生的結果和患者預期並不一致；治療師鼓勵患者在治療小節內計劃行為實驗，對患者來說，暴露在不確定感以及擔憂中，不再實施IU安全行為會節省出大量時間，通過行為檢驗質疑腦海中的擔憂並不代表客觀事實。
以此類推，減少患者的其它安全行為，這個過程可以應用處理強迫患者的暴露反應預防治療思路。減少過度搜索，反覆尋求安慰，壓抑想法，轉移注意力等，這些安全行為的減少，會強化患者新習得的信念：焦慮不可怕，焦慮可以有效處理。
8、問題解決訓練
廣泛性焦慮障患者的擔憂的內容有些是基於現實的，財務，子女養育，教育醫療等，如何幫助患者提升自我效能感與問題解決技能，是通過解決現實問題而緩解焦慮的有效方式
正如我常說：「你需要的是一把傘，不是擔憂下雨天」；「樓上漏水，在家裡正念是迴避行為」，在我實際治療工作經驗中，有些患者會把正念當作緩解焦慮的安全行為，實際卻阻礙了康復。
而廣泛性焦慮患者共病抑鬱，常表現出較低的自我效能感「不認為自己能解決問題」，其次「認為沒有解決問題的方法」，這些消極信念阻礙患者發展出有效的問題解決方式，在問題解決訓練的部分要強調：（a）問題定義；（b）目標制定；（c）提出替代方案；（d）進行決策；（e）實施和檢測解決方案。
最重要的是問題解方案顯示可行且有效，此外，避免完美主義，不存在某種解決方案可以同時滿足以上四個決策標準；成本效益比最優（即以最小成本獲得最大收益）的解決方案就是「最佳」解決方案。
新發表在nature research scientific reports的研究表明， MCT元認知相較於認知行為治療在針對抑鬱障礙治療的有效性，復發率上更有優勢，儘管有足夠多證據研究支持，cbt是一線治療方式，但在治療理念和治療手段的更新上，永不止步。
Following MCT, 74% of the patients no longer met formal criteria for major depression compared with 52% in the CBT condition (usual treatment) – a difference of 22%. At 6-month follow-up, the proportions were 74% in the MCT condition compared with 56% recovery in the CBT condition.
作者：wypsy團隊
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