為響應中國廣大前列腺癌患者的迫切需求，向全國的泌尿腫瘤醫生推廣規範化治療理念，中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專家委員會在2020年啟動編纂了第一部兼具國際水準和中國特色的《CSCO 前列腺癌診療指南》，隨後又相繼發布了2021、2022版。CSCO前列腺癌診療指南已經深入廣大泌尿外科醫生的臨床工作中，成為臨床工作最重要和最權威的參考資料之一，為提高我國前列腺癌規範化診療理念，改善我國前列腺癌患者的生存結局作出了巨大貢獻。
新年伊始，2023版指南更新的啟動工作也正式拉開序幕。秉持「推進規範篩查，促進早診早治；全程精準分型，優化診治選擇；注重病程管理，提升生活質量」的理念，新版指南號召專家就國內外前列腺癌診療實踐與進展進行充分討論，將使得前列腺癌診療指南更加與時俱進、薈萃精華，進一步推動我國前列腺癌診療更上一個新台階。
與時俱進，聚焦前沿
轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是指發現轉移時尚未進行內分泌治療的晚期前列腺癌1。在中國，多數前列腺癌患者初診時已發生轉移，且轉移性前列腺癌的五年生存率不足30%2。對於mHSPC患者而言，治療的關鍵在於延長生存期、延緩至mCRPC進展和改善生活質量。回顧2022版指南對於轉移性激素敏感性前列腺癌的診療更新我們可以看到，臨床實踐中mHSPC階段的更優治療方案一直在被不斷探索和精進中。
mHSPC的治療需要分層來對待，根據CHAARTED研究的標準，將轉移性激素敏感性前列腺癌分為高瘤負荷和低瘤負荷。高瘤負荷的定義為：出現≥4個骨轉移灶（其中≥1個骨轉移位於盆腔或脊柱以外）或出現內臟轉移，不含以上因素則定義為低瘤負荷3。2022版指南針對低瘤負荷（表1）和高瘤負荷（表2)的mHSPC治療方案的推薦分別如下。
立足循證，指導實踐
在低瘤負荷的治療方案推薦中，值得一提的是，2022版指南將ADT+達羅他胺+多西他賽的三聯方案首次納入指南並在高低瘤負荷均給予了I級推薦。在剛剛結束的2023年ASCO-GU大會上公布的達羅他胺ARASENS研究揭示了不同腫瘤負荷人群的獲益4。結果顯示，與ADT+達羅他胺+安慰劑相比，無論腫瘤負荷程度高低，ADT+達羅他胺+多西他賽均可顯著延長患者的OS，高瘤負荷患者可降低31%的死亡風險（HR 0.69，95%CI：0.57-0.82）；低瘤負荷患者OS的HR為0.68，但是95%CI上限為1.13（圖1）。次要研究終點中，ADT+達羅他胺+多西他賽也相對更優，但低瘤負荷人群的獲益低於高瘤負荷人群，尤其在至疼痛進展時間（HR 0.94，95% CI：0.66-1.36）、至首次出現有症狀骨事件時間（HR 0.89，95% CI：0.40-1.95）（圖2）。
在高瘤負荷的mHSPC的治療選擇上，2022版指南更新了幾個比較重要的部分，第一點為新增ADT+阿比特龍+多西他賽為I級治療推薦，第二點是新增ADT+瑞維魯胺方案並給予I級推薦。
由新型內分泌、多西他賽以及ADT組成的三藥強化治療方案，是未來探索晚期前列腺癌更強效和更高生存獲益的新方向。PEACE-1研究是一項評估了在標準治療（SOC）基礎上聯合阿比特龍+潑尼松和/或局部放療治療mHSPC的III期臨床研究。結果顯示，在ADT+多西他賽中加入阿比特龍可改善mHSPC患者的影像學無進展生存期（rPFS）和OS 5。但亞組分析顯示，ADT聯合阿比特龍及多西他賽在改善總生存方面對於高瘤負荷患者更加顯著，低瘤負荷患者無顯著獲益。研究結果為臨床醫生提供了mHSPC治療的新思路，三聯方案將為臨床醫生帶來更多選擇。
CSCO前列腺癌診療指南更新的一大亮點，是增加和引用了更多中國學者基於中國人群的高質量研究。我們欣喜地看到中國專家學者在前列腺癌領域有了更多深入的探索，這些探索通過指南最終使患者獲益，具有深遠的價值和意義。瑞維魯胺是首個中國自主研發的全新二代AR拮抗劑，瑞維魯胺聯合ADT治療高瘤負荷mHSPC的III期CHART研究在2022年ASCO年會口頭報導，基於此研究結果，2022版CSCO前列腺癌指南將瑞維魯胺+ADT納入高瘤負荷mHSPC的治療方案，並給予I級推薦。
CHART研究比較了瑞維魯胺聯合ADT對比比卡魯胺聯合ADT在高瘤負荷mHSPC患者中的療效和安全性。研究入組患者100%為高瘤負荷的mHSPC，患者按照1:1隨機分配接受240mg瑞維魯胺或50mg比卡魯胺每日1次口服給藥，持續用藥直至疾病進展（包括臨床進展伴PSA進展）或不可耐受。試驗的主要終點為獨立評審委員會評估的rPFS和OS，次要終點為至PSA進展的時間，至下次骨相關事件發生時間以及安全性等。值得注意的是研究採用的對照組為陽性藥物比卡魯胺而非安慰劑。研究結果表明6，相較於比卡魯胺組，瑞維魯胺組患者發生影像學進展或死亡的風險降低56%（圖3），瑞維魯胺組患者的OS顯著延長，死亡風險降低了42%（圖4）。同時至PSA進展時間、至下次骨相關事件時間與至下次抗前列腺癌治療開始時間、ORR也得到了明顯的改善。並且瑞維魯胺治療的安全性同樣優越，乏力、皮疹等不良反應發生率較低，無任何級別癲癇發生，比較常見的不良反應為體重增加以及輕度可控的肝酶損傷。
展望未來，期待新篇
CSCO前列腺癌指南匯集了前列腺癌領域的診療熱點、學術前沿進展，凝聚了我國前列腺癌領域頂尖專家學者的實踐經驗和智慧。我們萬分期待2023版《CSCO前列腺癌診療指南》的問世，共同提高我國前列腺癌診療水平，造福廣大前列腺癌患者！
專家簡介
葉定偉教授，復旦大學附屬腫瘤醫院副院長，泌尿外科學科帶頭人，泌尿腫瘤MDT首席專家，上海市泌尿腫瘤研究所所長，復旦大學前列腺腫瘤研究所所長，中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專委會（CACA-GO）主任委員，中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專委會主任委員，中國初級衛生保健基金會泌尿外科專委會主任委員、中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前任主任委員，中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）腫瘤學組副組長兼中國前列腺癌研究協作組（CPCC）主任委員，CSCO尿路上皮癌專委會副主任委員，CSCO腎癌專委會副主任委員和CSCO免疫治療專委會副主任委員，上海市抗癌協會泌尿腫瘤專委會主任委員、NCCN腎癌診治指南中國版編寫組副組長、NCCN前列腺癌、腎癌和膀胱癌亞洲診治共識專家委員會委員，晚期前列腺癌聖加侖共識專家委員會委員、亞太前列腺癌學會（APPS）候任主任委員，亞太冷凍外科學會副會長。
主持國家級、省部級科研基金60餘項，發表論文676篇（SCI 402篇），主編、主譯專著9本，發明專利32項。以第一完成人獲上海市科技進步一等獎2項、教育部科技成果一等獎二等獎各1項、上海市醫學科技獎一等獎1項、中華醫學科技獎二等獎和中國抗癌協會科技獎二等獎各1項。獲選國家衛健委有突出貢獻中青年專家，吳階平泌尿外科醫學獎，藥明康德生命化學研究獎，上海市領軍人才，上海市優秀學科帶頭人，上海工匠稱號，全國衛生計生系統先進工作者稱號，享受國務院特殊政府津貼。
專家簡介
主任醫師，教授，博士生導師
復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科行政副主任
（泌尿外科浦東院區負責人）
上海高校特聘教授（東方學者）
中國臨床腫瘤學會前列腺癌專家委員會 秘書長
中國前列腺癌研究協作組 秘書長
中國抗癌協會腫瘤異質性與個體化治療專委會 常委
中國抗癌協會男生殖系腫瘤專委會 委員
Prostate Cancer and Prostatic Diseases編委
擅長領域：前列腺癌早期診斷和根治性治療、難治性前列腺癌的精準診治策略
長期從事泌尿男生殖系統腫瘤的臨床診治工作，年完成前列腺癌根治術超過300台，在國內率先開展精準影像引導的前列腺癌擴大根治術、復發性前列腺癌的挽救性手術。主要研究方向為前列腺癌內分泌治療耐藥的精準診治，近五年來以通訊作者身份在歐洲泌尿外科學會官方雜誌European Urology（IF: 24.3）、美國癌症研究協會官方雜誌Clinical Cancer Research（ IF: 13.8）、國立癌症綜合網絡官方雜誌Journal of NCCN（IF: 12.7）、歐洲核醫學協會官方雜誌EJNMMI（IF: 10）發表代表性學術論文。受邀為Nature Reviews Urology （ IF: 16.4 ）撰寫描繪亞洲前列腺癌精準分型和診治策略的綜述，為該刊物首次邀請國內專家發表相關論著。
作為課題負責人承擔國家自然科學基金4項，獲得上海高校特聘教授（東方學者）、上海市「醫苑新星」傑出青年醫學人才、上海市青年科技啟明星計劃、復旦大學十大醫務青年、復旦大學及上海市衛健委青年五四獎章、復旦大學「十佳百優」優秀青年醫生。
參考文獻：
1. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 前列腺癌診療指南 2022.
2. 中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會. 2018版轉移性前列腺癌診治中國專家共識 [J] .中華外科雜誌,2018,56 (9): 646-652.
3. C. J. Sweeney, et al. N Engl J Med 2015;373:737-746.
4. 2023 ASCO-GU, Abstract 15.
5. Karim Fizazi et al. Lancet. 2022 Apr 30;399(10336):1695-1707.
6. 2022 ASCO, Oral Abstract 5005.