從《傷寒論》 方證的或然症談中醫誤診
王章林， 陳謙峰， 李燦東
誤診是指醫生在臨床診療過程中對患者的健康狀況和疾病本質所做的錯誤判斷， 或因此而導致誤治 [1] 。 誤診現象， 古已有之。 在現代社會， 人們認識疾病的深度與廣度已有長足進步， 但由於受到中醫學理論本身的模糊性、 解釋性知識的任意性及中醫診斷思維方式方法運用不當等諸多因素的影響， 中醫誤診現象仍然存在 [2-3] 。 因此， 建構有效減少中醫誤診的新途徑， 顯得尤為重要。 對《傷寒論》 或然症相關內容的重新梳理， 有益於我們深刻領悟張仲景辨證論治思想的精神實質， 提高臨證療效， 降低誤診率。本文試從《傷寒論》 或然症角度， 探討中醫誤診的規避方法與思路， 不揣鄙陋， 淺析於下， 以饗同道。
1.《傷寒論》 中的或然症
或然症是指主症之外可能出現的症狀。《傷寒論》對或然症的有關記載， 主要見於小青龍湯證、 小柴胡湯證、 真武湯證、 通脈四逆湯證及四逆散證5個方證中，均以「或+症狀」 的形式呈現， 所涉及可能出現的症狀共有18個， 按照出現頻率由高到低排序依次為小便不利或利（4次）， 咳、 腹中痛（3次）， 渴、 嘔、 悸（2次），噎、 少腹滿、 喘、 胸中煩而不嘔、 脅下痞鞭、 不渴、 身微熱、下利、 咽痛、 利止脈不出、 泄利下重（1次）； 並具體列舉了茯苓、 麻黃、 附子等51味中藥的加減化裁。《傷寒論》 中或然症篇幅雖有限， 但條文中所蘊含的症狀病位、 病機及具體用藥化裁法則， 充分體現了中醫學「辨」 與「變」 的內涵精髓， 能夠有效指導我們提高臨床療效， 減少誤診、 誤治的發生。
2.或然症中診病位以避誤
人體臟腑經絡、 四肢百骸、 五官九竅、 皮肉筋骨等組織器官與氣血精津液等精微物質共同構成一個協調統一的有機整體。 在辨證中， 各個症狀部位與臟腑之間存在著相互對應的關係， 每一個病位亦有其特定的證候表現 [4] 。《傷寒論》 中或然症深刻體現了人體病症部位的多樣性。 因此， 臨證時不能把疾病的病位簡單拘泥於某處固定的臟腑經絡， 不可先入為主， 主觀臆測， 這樣不利於針對病證作出準確診斷。
2.1. 痰飲病位多變化
痰飲作為致病因素， 停聚體內， 隨氣升降， 無處不到， 或貯之於肺， 或停之於胃， 或蒙敝心竅， 或擾動肝膽， 或流竄經絡， 變生諸證 [5] 。 如小青龍湯證或然症見「或渴， 或利， 或噎， 或小便不利、 少腹滿， 或喘」 ， 均是由痰飲停聚體內、病位不定所致。 水飲內停， 影響津液正常輸布， 難以上承於口， 故口渴； 飲邪浸漬腸間， 下趨大腸， 可見下利； 水飲留胃， 導致胃氣升降失常， 則發為噎嗝； 水蓄下焦， 水道不利， 可見小便不利、 少腹脹滿； 水飲停肺， 肺失宣降， 則發為喘。 若僅憑「傷寒表不解，心下有水氣」 辨識病位， 認為水飲僅存於心肺， 忽視對或然症所體現的多樣化病位的鑑別， 必然導致誤治。 又如真武湯證， 以腎陽不足為本， 水氣瀰漫， 泛溢周身為患， 水邪隨氣機升降而變動不居， 或聚或散， 導致「或咳， 或小便利， 或下利， 或嘔者」 等諸多或然症的出現。 若將「腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利」 作為陽虛水泛的必然結果， 忽視痰飲病位的多樣性， 對痰飲所致的咳、 小便利、下利、 嘔等症狀， 籠統地以宣降、 收澀、 燥濕、 平沖降逆之法治療，顯然未能抓住主要矛盾， 有悖《傷寒論》 條文之意。 張仲景在《金匱要略》中已闡明痰飲流動性的特點， 將廣義的痰飲病具體歸納為留於胃腸之痰飲、 留於脅下之懸飲、 流於四肢肌肉之溢飲以及留於胸膈之支飲。 可知痰飲作祟， 病位廣泛。 若不知此致病特點， 則容易造成誤診。
2.2. 少陽病位半表里
少陽屬半表半里， 以為陽樞， 出可達表， 入可在里，「其氣有乍進乍退之機，故其病有或然或不然之異」 。 小柴胡湯證是少陽病的代表方證。 見《傷寒論》 第96條， 若邪郁胸脅， 未及胃脘， 則「胸中煩而不嘔」； 木火內郁， 傷津耗液，故發為口渴； 肝木克乘脾土， 脾絡失和， 則「腹中痛」 ； 足少陽膽經循行脅里， 邪犯少陽， 經氣不利，故「脅下痞硬」 ； 肝膽疏泄失職， 三焦水道不調， 導致水飲內停， 停肺則咳嗽， 凌心致「心下悸」 ， 下蓄膀胱則「小便不利」 。 由此可見， 少陽病變所及可達表里內外， 可致發生一系列的症狀 [6] 。 少陽病這種病位廣、 病證雜、 變化多的特點， 增加了臨床準確辨證的難度。
2.3. 氣厥病位無定處
《傷寒論》 第318條：「少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛，或泄利下重者， 四逆散主之」 。 由於肝胃氣滯， 氣機升降失常， 導致水飲內停， 犯肺則咳， 凌心則悸， 下蓄膀胱， 氣化無權， 則小便不利； 肝氣不疏， 橫逆脾土，可見腹中疼痛， 泄利下重。 諸或然症， 既涉及上焦心肺， 關乎中焦肝脾胃， 又可影響下焦膀胱。 因此， 在病位上「有可進可退， 時上時下之勢」 。 四逆散諸或然症實為三焦同病 [7] 。《素問· 六微旨大論》 云：「出入廢則神機化滅， 升降息則氣立孤危……是以升降出入， 無器不有」 。 因此， 氣機逆亂， 升降出入失常， 可致周身諸多病證的產生。
2.4. 格陽病位達上下
少陰病， 陰寒內盛， 格拒陽氣， 出現真寒假熱的病理表現， 此時虛陽可有離絕、 外浮、 上越與下迫4種不同方向的運動趨勢 [8] ，所發生格陽的部位也不盡相同。 如《景岳全書· 雜證謨· 論虛火》言：「一曰陽戴於上， 而見於頭面咽喉間……二曰陽浮於外， 而發於皮膚肌肉間……三曰陽陷於下， 而見於便溺二陰之間」 。《傷寒論》 第317條通脈四逆湯證列舉了陽氣浮越於上的兩大典型症狀， 即虛陽上浮至顏面， 可致面赤； 郁於咽喉則發為咽痛。 陰陽格拒是病變過程中病情發展迅速， 在短時間內出現的危重症狀和假象。 若因真假寒熱症狀發生於少見部位， 而導致中醫誤診， 極易貽誤病情，危害患者生命。
由此可見， 在一個方證中， 往往可能同時存在著多個病位因素。 我們既要辨析病邪總體致病特點， 還應結合《傷寒論》 提綱與或然症闡明的病位歸經， 比較鑑別各類疾病的轉歸與病位變化， 這樣才能發揮或然症定病位的特色優勢， 不易掛一漏萬， 有所失誤。
3.或然症中識病機以避誤
病機是從整體和動態的角度對患者所呈現的病理狀態和病理變化作出的高度概括， 它反映疾病發生發展與變化轉歸的本質特點及基本規律 [9] 。 根據特徵性症狀、 體徵的規律性搭配， 可以總結出疾病主證病機。 但在疾病不同的發展階段， 又出現差異性的病理改變。 因此， 既要緊抓主證病機， 又需兼顧次證病機。
3.1. 緊抓主證病機
主證病機是中醫施治的重要依據。 或然症雖可能表現或不表現於具體病變過程中， 但我們不能就此忽略或然症在辨識主證病機方面所發揮的重要作用。 如小青龍湯證， 主證病機在於表寒里飲。 痰飲停肺導致的氣喘是該病機的主要症狀之一， 卻以或然症的形式出現在原文第40條。 此處若忽視或然症， 會影響對小青龍湯證主證病機的完整性認識。 再如第318條四逆散證， 柯韻伯言：「條中無主證……今以泄利下重四字， 移致四逆下， 則本方乃有綱目」 ， 將「泄利下重」 症狀作為本證的辨證要點， 雖在或然症中出現， 卻能夠體現該方證的病理本質。 因此， 或然症與主證病機具有一定關聯性， 要重視通過或然症把握方證的主證病機， 如此方可準確把握整體病情。
3.2. 兼顧次證病機
任何事物都是主要矛盾與次要矛盾的統一體。 在病變發展過程中， 除主要症狀外， 往往還伴隨著各種次要症狀， 其背後同樣涵蓋著具體機制， 即次證病機。 分析次證病機， 有益於我們更加全面地認識疾病的本質。 如心悸症狀， 可同時見於小柴胡湯證與四逆散證。 小柴胡湯證主證病機在於少陽鬱熱。 該方證中出現心悸， 根據方後藥物加減「去黃芩， 加茯苓四兩」 ， 可知小柴胡湯證中心悸不安主要是由於水飲凌心所致， 並非因火熱內擾、 郁而不發而造成。 而四逆散主治肝胃氣滯， 陽郁厥逆。 該方證所現心悸症狀主要是因心陽不振、 心神不安所致， 同樣異於主證病機。
或然症與主證整體病機是緊密相關的， 不能脫離主證病機而單獨存在 [10] 。 如對少陽病或然症的應用必定基於少陽提綱「少陽之為病， 口苦， 咽干， 目眩也」 ， 以及「往來寒熱、 胸脅苦滿， 默默不欲飲食， 心煩喜嘔」 ， 而非或然症的簡單對號入座。 原文所列的或然症只是其臨床常見的部分症狀， 此外尚可見其他症狀 [11] 。 因此， 即使在不同方證中出現了相同的症狀表現， 也要結合主證的整體病機， 併兼顧次證病機， 有所側重， 擬定治法方藥。 臨證者切勿自矜明察，而不屑瑣瑣細問。 如果單憑某個具體症狀、 體徵診斷、 施治， 不辨整體病機， 極易造成誤診誤治。
4.或然症中擇藥味以避誤
對症治療是中醫治療疾病的重要方法。 在原文方後注中， 張仲景明確記載每個或然症相應治療藥物的加減化裁情況。 柯琴《傷寒論翼》 云：「小青龍設或然五症， 加減法內即備五方。 小柴胡設或然七症，即具加減七方」 ， 將《傷寒論》 方劑劃分為「主治之方」「方外之方」 與「方內之方」， 主張「細審仲景方，知隨症立方之妙； 理會仲景加減法， 知其用藥取捨之精」 ， 將或然症的藥物加減視為「仲景法中之法， 方外之方」， 值得我們重視。
藥症對應是「方證對應」 的補充 [12] ， 在原文中普遍存在。 如咳嗽症狀可同時見於真武湯證、 小柴胡湯證、 四逆湯證， 主要是由於兼夾水飲所致。 張仲景多用五味子、乾薑溫肺化飲， 收斂肺氣以止咳。 乾薑既可溫散肺中寒氣， 又可溫暖脾胃， 五味子酸斂肺氣，配合乾薑溫散， 一開一合以發揮止咳之用。 若是肺部飲邪較盛， 還可酌加細辛溫散肺中寒水。 又如小便不利， 主要是由於水道不通所致。 結合小青龍湯證、 小柴胡湯證、 四逆湯證方後注， 可知張仲景以茯苓運脾利濕、 通調水道為治療通法。 再如小柴胡湯證、 通脈四逆湯證或然症中均可見腹痛， 張仲景選用芍藥配以甘草， 取其緩急止痛之效。
除了直接、 簡單地對症治療， 中醫治病， 確定治法， 選擇方藥， 還建立在辨證基礎上， 可能出現症狀與藥物不相對應現象。 立足於患者現階段所表現出的病變本質特徵而擬定立法、 處方用藥， 可提高臨證辨治的針對性。 如張仲景根據病機不同， 分別選用茯苓、 桂枝來治療心悸症狀。 再如下利，《傷寒論》 第40條提示若水飲下趨大腸， 出現「微利」 ， 應當用芫花峻下逐水，「若水去， 利則止也」 。 第316條：「若下利者， 去芍藥， 加乾薑二兩」。 結合第318條「咳者， 加五味子、乾薑各五分， 並主下利」。 說明五味子與乾薑配伍不僅能溫肺止咳， 亦能溫澀大腸而止利， 此因肺與大腸相表里， 溫肺正所以溫大腸也。 或然症與總綱的關係提示基本病機， 進而指導用藥。 積極比較各病機特點， 綜合主症、 次症以整體鑑別， 才有利於醫者提高加減藥物的準確性。 如小青龍湯證或然症提示口渴為水飲內停， 津不上乘所致， 若不辨總體病機， 簡單投以天花粉、 生地黃、 沙參等藥， 意在擇生津之藥以止渴， 卻忽視了水氣不能化津液上潮的病機本質， 滋陰涼潤之藥反而使水道更為壅滯， 實有違《傷寒論》 加減立方之意。 因此， 即使遇到相同的症狀表現， 也不能拘泥於定法， 要根據辨證結果， 結合病位表里上下， 病性虛實寒熱， 靈活變通， 擇機選用適宜方藥， 不致僨事。
5.巧用或然症來避誤的啟發
通過上述的梳理， 不難看出，《傷寒論》或然症，在診察病位、 辨識病機、 選擇用藥加減等方面具有重要的指導意義。 在相同致病因素作用下， 人體發生病理變化的部位是廣泛多樣的， 不是固定局限的；症狀與病機游離， 二者之間不是簡單對應關係 [13] ；症狀與方藥游離， 雖然也有對症用藥、專病（證） 專藥， 但面對複雜症狀、 體徵時， 不能簡單將對症藥物雜亂堆砌。 這些是臨床實踐中容易被我們所忽視的內容， 同時也是容易造成中醫誤診、 誤治的重要原因。
所以， 規避中醫誤診， 關鍵在於要從不同角度辨清病位與病機， 據此選定主方， 隨症加減用藥，正如徐靈胎所言：「內外上下無一不病， 則當求其因何而起， 先於諸症中擇最甚者為主。 而其餘症， 每症加專治之藥一二味以成方， 則一劑而諸症皆備」 。從而讓中醫診療真正做到有的放矢， 有效提高臨床療效。
6.小結
筆者以為張仲景《傷寒論》 中或然症是對臨床常見症狀的高度概括， 是醫者分辨病位、 病機、 擇藥的參考條目， 但並非所有或然症均詳列書中， 隨著疾病的發展轉歸、 病邪多樣而變化無窮。 通過梳理或然症與主證病機、 病位之間的關係， 分析或然症的藥物加減配伍規律， 筆者發現無論是病位診斷、 病機診斷， 還是具體用藥加減化裁， 都具有高度靈活性。 全面診察病位， 緊抓主證病機， 兼顧次證病機， 從而選定主方， 隨症加減， 以《傷寒論》六經條文為綱， 以「誤治」「壞病」 為界， 總結諸或然症的豐富內涵， 可有效減少中醫誤診、 誤治的發生， 值得我們在實踐中加以驗證， 不斷補充完善， 以提高中醫診斷的準確度。