哪些肺癌患者能從縱隔淋巴結清掃中獲益？如何避免不需要的淋巴結清掃，降低患者手術併發症風險？日前，復旦大學肺癌研究中心主任、復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授領銜團隊，在國際上率先開展的一項「肺癌選擇性淋巴結清掃前瞻性臨床試驗」公布研究成果，在國際上首次提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結清掃策略，相關判斷準確率高達100%。這意味著肺癌淋巴結清掃「因人而異」的選擇標準將有據可依。
該研究近日在腫瘤學頂級期刊《胸部腫瘤學》（Journal of Thoracic Oncology）在線發表，影響因子20.12分。論文成果評審過程中，《胸部腫瘤學》雜誌審稿專家對該研究給予高度評價：「研究者通過一種簡明、優雅、易於理解且非常有用的方法總結了他們的臨床應用策略」「衷心祝賀作者們的出色工作！」
不必要的清掃增加患者手術併發症風險
肺癌作為我國「第一大」惡性腫瘤，發病率和死亡率長期占據諸多惡性腫瘤前列。外科手術是肺癌患者獲得長期生存的重要手段。在既往的肺癌手術中，為消除潛在的淋巴結轉移病灶或降低肺癌患者遠處轉移風險，醫生往往會對肺癌患者的淋巴結進行清掃。
「縱隔淋巴結是肺癌局部轉移的最常見部位，系統性縱隔淋巴結清掃是肺癌根治術的重要組成部分。」陳海泉教授說，「然而，系統性縱隔淋巴結清掃只能提高部分有縱隔淋巴結轉移的患者的生存，對於沒有縱隔淋巴結轉移的患者，系統性縱隔淋巴結清掃並不能提高生存，反而會增加乳糜胸、喉返神經損傷等手術併發症，嚴重影響患者的術後生存質量和康復水平。」
此外，淋巴結本身是人體重要的免疫組織。特別是在當今免疫治療的時代，不斷有基礎研究發現腫瘤引流區域的淋巴結對機體抗腫瘤免疫發揮著重要作用。陳海泉教授說，不必要的淋巴結清掃無益，反而有害。
「微創手術3.0」提出淋巴結清掃「因人而異」
2018年，陳海泉教授在國際上首次提出「微創手術3.0」理念，創新提出整合「切口微創」（微創手術1.0）、「器官微創」（微創手術2.0）和「系統微創」（微創手術3.0）的全面微創手術治療理念，致力於探索讓肺癌患者在更小創傷的同時獲得更好的治療效果。
陳海泉教授表示，「微創手術3.0」理念中的「器官微創」指的就是儘可能「少切肺」和「保留正常淋巴結」。
隨著肺癌篩查普及，當前肺癌的疾病譜發生了很大改變，越來越多的早期肺癌被診斷出。然而，國內外指南仍推薦對所有肺癌患者不加區別進行系統性淋巴結清掃或採樣，這樣的治療策略對很大部分早期肺癌患者來說是「過度治療」，不提高生存，反而帶來不必要的創傷。如何準確評估，是臨床急需解決的重要問題。
然而，通過術前影像學手段，包括胸部CT甚至PET/CT都無法精確診斷縱隔淋巴結是否轉移。
過去十餘年，陳海泉教授團隊通過系列回顧性研究，致力於尋找縱隔淋巴結陰性狀態的可靠預測指標，系列研究發表在《胸心血管外科雜誌》《胸外科年鑑》等胸外科權威期刊。基於既往系列研究，陳海泉教授團隊總結出6條淋巴結轉移規律，並根據不同情況提出相應選擇性淋巴結清掃策略：
1、影像表現為實性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；
2、術中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；
3、腫瘤位於肺上葉尖段的患者無需行下縱隔淋巴結清掃；
4、腫瘤位於肺上葉，且肺門淋巴結陰性，無髒層胸膜侵犯，無需行下縱隔淋巴結清掃；
5、腫瘤位於左下肺背段，且肺門淋巴結陰性，無需行4L組淋巴結清掃；
6、腫瘤位於左下肺基底段，且肺門淋巴結陰性，無需行上縱隔淋巴結清掃。
判斷淋巴結陰性準確率達100%
然而，肺癌淋巴結清掃與否的策略選擇，是手術當中完成的，所有的預測指標必須都是術前或術中診斷。其中貼壁亞型肺腺癌、肺門淋巴結陰性狀態以及髒層胸膜侵犯與否必須通過術中冰凍病理診斷。
因此，回顧性研究無法解決這個問題。必須開展前瞻性臨床實驗，才能將這一選擇性淋巴結清掃策略更為有效應用於臨床實踐。
為驗證「微創3.0」理念總結出的6條標準，2019年開始，陳海泉教授牽頭聯合國內多家中心開展了一項「評估基於腫瘤部位、磨玻璃成分及術中冰凍病理的選擇性縱隔淋巴結清掃方案對周圍型臨床T1N0M0期浸潤性非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移判斷準確性的多中心前瞻性探索性臨床研究」（NCT03216551）。
該研究最終入組720例患者，上述6條判斷淋巴結陰性狀態的標準均達到100%的準確率。此外，陳海泉教授團隊還根據術前影像特徵結合術中病理診斷，提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結清掃策略。
該研究是國內外迄今發表的第一篇肺癌選擇性淋巴結清掃前瞻性臨床試驗，為肺癌患者接受選擇性淋巴結清掃提供了重要證據支持。國內多家醫院的胸外科同道參與完成了這一研究，是團結和智慧的結晶。
作者：唐聞佳 張揚 王廣兆
編輯：唐聞佳