醫師報訊（融媒體記者
管顏青）在早期肺癌的治療之路上，手術是首選方式。術中外科醫生常用的縱隔淋巴結清掃術一直是最主要的治療轉移癌的方法。然而，不必要的淋巴結清掃，不僅無益，反而有害。那到底什麼樣的肺癌患者該「掃」，什麼樣的不該「掃」呢？
2月22日，腫瘤學頂級期刊《胸部腫瘤學》（Journal of Thoracic Oncology）（IF：20.121）在線發布了由復旦大學肺癌研究中心主任、復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授領銜的全球首篇關於肺癌選擇性淋巴結清掃前瞻性臨床試驗的結果。該研究系統驗證了可手術肺癌患者淋巴結轉移的判斷指標的準確性，在國際上首次提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結清掃策略，相關判斷準確率高達100%。陳海泉教授為本文的通訊作者，張揚教授和鄧朝強醫生為共同第一作者。
作為一項顛覆胸外科術式的里程碑式研究，該文章為肺癌患者接受選擇性淋巴結清掃提供了重要證據支持，也是陳海泉教授肺癌「全面微創治療3.0」的又一項臨床實踐進步！
在論文評審過程中，JTO雜誌的審稿專家對該研究給予了高度評價：「作者用一個簡單、優雅、易於理解且非常有幫助的策略總結了他們臨床實踐的方法。」「我為作者這項傑出的工作表示祝賀！」
文章發布後，《醫師報》第一時間邀請文章的第一作者、復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科副主任醫師張揚教授詳細解讀這項研究，走進早期肺癌術式選擇的探索之路。
「微創3.0」時代
直面淋巴結清掃重要難題
隨著肺癌篩查的普及，越來越多的早期肺癌被診斷出來。而在早期肺癌的切除中，外科醫生希望在儘可能保全健康組織和器官功能的同時，又能提高患者的生存率和無復發率。陳海泉教授曾在接受《醫師報》記者採訪時指出，「切口要精準，該大的大，該小的小」。
為了儘可能完整切除腫瘤，最大限度保留患者正常組織。陳海泉教授在基於近8000例臨床數據的反覆思考和推敲下首次提出肺癌「全面微創治療3.0」的概念，並於2018年發表在Annals of Surgery雜誌上：這一種運用腔鏡技術、由多學科共同參與，在治療中為患者選擇合適的手術、合適的切口，保留正常的肺組織和淋巴結，在儘可能短的時間內完成手術，平衡切口、器官和系統損傷，使患者最大程度獲益。
張揚教授介紹，「全面微創治療3.0」的概念是在以往微創理念的基礎上，創新性地提出整合「切口微創」、「器官微創」和「系統微創」的全面微創手術治療理念。其中「器官微創」指的是儘可能地「少切肺」和「保留正常淋巴結」。
由於縱隔淋巴結轉移是肺癌轉移的重要途徑，在以往的手術中，系統性縱隔淋巴結清掃是肺癌根治術的重要組成部分。張揚教授表示：「目前，系統性縱隔淋巴結清掃深入人心，不少相關指南也推薦對所有肺癌患者常規進行淋巴結清掃，因此很多醫生認為必須要這樣做。實際上，這種術式只能提高部分有縱隔淋巴結轉移的患者的生存，對於沒有縱隔淋巴結轉移的患者，系統性縱隔淋巴結清掃並不能提高生存，反而會傷及人體正常功能，增加乳糜胸、喉返神經損傷等手術併發症。」
另一方面，淋巴結本身是機體的免疫器官。在當今免疫治療的時代，一旦淋巴結被過多切除，也會影響患者的免疫治療效果。
也就是說，系統性縱隔淋巴結清掃策略對很大一部分早期肺癌患者來說是「過度治療」，不僅不提高生存，也會帶來不必要的手術創傷。然而，術前影像學手段，包括胸部CT甚至PET/CT都無法精確地診斷縱隔淋巴結是否轉移。
因此，如何找到合適的患者，找到縱隔淋巴結陰性狀態的可靠預測指標，少清或不清掃淋巴結，進而減少手術創傷是胸外科領域迫切需要解決的重要臨床問題。
前瞻性研究為選擇性清掃策略
提供有力依據
在過去的十餘年裡，陳海泉教授團隊通過系列回顧性研究，致力於尋找縱隔淋巴結陰性狀態的可靠預測指標，系列研究發表在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery、Annals of Thoracic Surgery等胸外科權威期刊。
最終，團隊總結出以下6條淋巴結轉移規律並提出相應的選擇性淋巴結清掃策略：
1、 影像表現為實性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；
2、 術中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；
3、 腫瘤位於肺上葉尖段的患者無需行下縱隔淋巴結清掃；
4、 腫瘤位於肺上葉，且肺門淋巴結陰性，無髒層胸膜侵犯，無需行下縱隔淋巴結清掃；
5、 腫瘤位於左下肺背段，且肺門淋巴結陰性，無需行4L組淋巴結清掃；
6、腫瘤位於左下肺基底段，且肺門淋巴結陰性，無需行上縱隔淋巴結清掃。
然而，判斷淋巴結清掃與否是在手術當中完成的，所有的預測指標必須都是術前或術中診斷，其中貼壁亞型肺腺癌、肺門淋巴結陰性狀態以及髒層胸膜侵犯與否必須通過術中冰凍病理診斷，但回顧性研究無法解決這個問題。
「回顧性研究就是以現在為結果，回溯過去的研究方法。它只能在術後回顧，但我們不可能等刀都開完了再尋找判斷淋巴結陰性的預測指標。」張揚表示，要將團隊探索出的這一選擇性淋巴結清掃策略應用於臨床實踐當中，必須開展前瞻性臨床實驗，同時也能夠驗證這些規律是否正確。
為此，從2019年開始，陳海泉教授牽頭聯合國內多家中心開展了這項「評估基於腫瘤部位、磨玻璃成分及術中冰凍病理的選擇性縱隔淋巴結清掃方案對周圍型臨床T1N0M0期浸潤性非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移判斷準確性的多中心前瞻性探索性臨床研究」（NCT03216551）。
研究旨在前瞻性地評估陳海泉教授團隊提出這6條對周圍型臨床T1N0M0期浸潤性非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移判斷的標準是否正確，共納入720例患者。根據術前影像特徵結合術中病理診斷，這種策略對判斷淋巴結陰性狀態的標準均達到100%的準確，為選擇性淋巴結清掃策略的臨床應用提供了重要的證據。
「在我接觸的需要手術治療的肺癌患者中，早期患者能夠占80%左右。希望這項研究能夠早日進入臨床，幫助到這群患者避免不必要的淋巴結切除，擁有更高的生活質量。」張揚教授說。