內江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制於1月1日正式實施。隨著醫療改革的深入，「門診共濟」成為市民討論的熱詞。針對大家關注的熱點問題，有關市級部門給出了明確答案。
「門診共濟」是什麼？將帶來哪些變化？
原職工醫保按照統籌基金和個人帳戶相結合模式進行保障，集中精力解決群眾的住院大病問題，同時拿出一部分基金來解決門診小病的問題，形成個人繳費節約意識，俗稱「統籌基金管大病，個人帳戶管小病」。新政通過調整個人帳戶的計入辦法，優化結構將普通門診費用納入統籌基金支付，增強共濟保障功能，提升基金的使用效率，減輕參保人員門診醫療費用負擔，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式向社會互助共濟保障模式轉變。該舉將補齊職工基本醫保門診費用保障的制度短板，使醫保基金使用效率更高、互助共濟性更強。
哪些人可以享受內江市職工醫保門診共濟保障政策？
內江市職工醫保參保人員(含退休人員及靈活就業人員)。
職工門診統籌報銷範圍有哪些？
目前，內江市所有定點醫療機構都可提供職工門診統籌用藥保障服務。
門診共濟保障待遇有哪些？
門診共濟保障待遇包括：普通門診費用統籌保障待遇、門診慢特病保障待遇和高血壓、糖尿病（以下簡稱「兩病」）門診用藥保障待遇。
改革意義是什麼？
內江市立足於醫保制度共建共享、互助共濟的重大意義，建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制，發揮醫保基金戰略性購買作用，支持基層醫療服務體系的建設，優化醫療資源配置；優化常見病、慢性病的診療服務，促進健康管理，支持實施「健康中國」戰略；發揮醫保支付引領作用，推動「三醫聯動」，支持醫院處方外配等，整體提升保障功能。
參保人保障提升體現在哪些方面？
實施新政後，參保人的門診費用納入醫保統籌基金支付。這是改革個人帳戶，不是取消個人帳戶，是調整個人帳戶的計入比例，這是兩個方面的輪動，實現一種制度的轉換。個人帳戶的調整，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。個人帳戶調整部分並不意味著參保人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子裡，形成了新的保障機制。
職工醫保門診共濟保障政策施行後，個人帳戶是怎樣的劃入標準？個人帳戶使用範圍是什麼？
分為在職職工個人和退休人員個人帳戶兩種情況。其中，在職職工個人帳戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人帳戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為2022年內江市基本養老金平均水平的2.8%，首次劃入基數暫按2021年水平執行。從2023年1月1日起，暫按每人每月101元的標準劃入，待2022年基數水平確定後再補劃差額。
個人帳戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。此外，既可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。也可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。需要注意的是，個人帳戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
普通門診費用統籌保障待遇是什麼？
符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策範圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統籌保障。
其中，在職職工（含靈活就業人員）待遇起付線按自然年度設1次起付線為200元；報銷比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%，二級及以下定點醫療機構60%；支付限額為2023年度800元/人。
舉例說明，內江市職工醫保參保人在職職工小劉，2023年內，第一次因感冒先到某社區衛生服務中心門診就診產生費用100元，第二次因肺炎到某三級醫院門診就診產生費用200元，第三次因急性胃腸炎到某二級醫院門診就診產生費用300元，第四次因上呼吸道感染到某社區衛生服務中心門診就診產生費用100元，假如就診產生的上述醫藥費用均屬於醫保政策報銷範圍內，歷次費用達到起付線標準，他分別能夠報銷100、150、120、40元。
而退休人員待遇起付線按自然年度設1次起付線為150元；報銷比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店60%，二級及以下定點醫療機構70%；支付限額為2023年度1000元/人。
舉例說明，內江市職工醫保退休參保人員郭大爺，2023年內第一次因慢性支氣管炎到某社區衛生服務中心門診就診花費100元，第二次因上呼吸道感染到某三級醫院門診就診花費200元，第三次因肺部感染到某二級醫院門診就診花費300元，第四次因支氣管哮喘發作到某社區衛生服務中心就診花費100元，若就診產生的上述醫藥費用均屬於醫保政策報銷範圍內，則歷次費用達到起付線標準，他分別能報銷100、110、90、30元。
當年沒用完的報銷額度，能否合併到下一年？都計入統籌了，為什麼還要設置門檻費？
當年沒用完的報銷額度屬於統籌基金，不能合併到下一年。職工基本醫保施行的是統籌基金和個人帳戶相結合的保障模式，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，並按一個自然年度設定了支付限額。醫保基金的管理遵循「以收定支、收支平衡、略有結餘」的原則，因此，隨著經濟社會的發展、參保人數和疾病譜的變化，年度支付限額將會適時調整，但不能簡單逐年疊加。
而設置起付線，有利於強化個人費用節約意識，主動避免一些不合理收費、不必要檢查行為發生，既可遏制浪費現象的發生，也能節約醫療資源，防止小病大養和出現醫療資源擠兌現象，讓醫保基金使用效率更高、互助共濟性更強。
職工「兩病」門診用藥保障待遇是什麼？
參加職工醫保並採取藥物治療的「兩病」（高血壓、糖尿病）患者納入門診共濟保障範圍。
「兩病」患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理範圍，執行門診慢特病政策；未達到門診慢特病標準的，執行「兩病」門診用藥保障政策；門診慢特病政策與「兩病」門診用藥保障政策待遇不得重複享受。
「兩病」門診用藥保障待遇無「門檻費」，報銷比例為70%；高血壓的年度支付限額為200元/人，糖尿病的年度支付限額300元/人，同時患「兩病」的年度支付限額為500元/人。