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漲知識了！
用藥小妙招
撰文 | 人世間
臨床工作中，急性心衰是常見的心血管急重症，在急診是非常常見的。而且急性心衰數小時內病情變化非常快，快速有效的處理能迅速改善症狀，起到立竿見影的效果。
而一旦處理不及時可能也會短時間內迅速惡化，病情急轉直下，所以急性心衰的緊急處理是每一個內科醫師都應該掌握的必備技能。
那麼急性心衰的處理要點，你真的全部掌握了嗎？
1 判斷循環/呼吸是否穩定
接診急性心衰的患者，第一步就是要識別患者是否已經出現了休克/呼吸衰竭，而這起始可以通過簡單的問診和查體作出快速的判斷。
休克患者往往會出現神志改變、皮膚濕冷甚至花斑樣改變、血壓降低等，而呼吸衰竭患者一般呼吸頻率明顯增快、呼吸節律改變、血氧飽和度降低。
一旦有上述跡象，維持生命體徵是首要的，主要依靠的就是是血管活性藥物及呼吸支持。此時，作為一線一定要請示上級，決定是否要轉至重症加強護理病房（ICU）或搶救室。
排查急性病因
第二步就是要識別威脅生命的急性臨床情況，有一個簡單的口訣——「CHAMP」，有助記憶、也不易遺漏。
CHAMP：C（急性冠脈綜合徵）、H（高血壓急症）、A（惡性心律失常）、M（急性機械併發症）、P（急性肺栓塞）。
這些急性病因看似十分複雜，但是都會有一些簡單的徵象有助於作出傾向性的判斷，比如心臟聽診、血壓測量、床旁心電圖、心電監護都會提示一定的線索，然後儘快完善相應檢查明確診斷。
一旦識別出急性病因，需根據相關指南推薦，給予針對性治療。
3 快速臨床分型
第三步就是根據症狀/體格檢查，作出急性心衰的臨床分型，可用一個四方表格來記憶。其中根據有無淤血症狀/體徵分為濕、干，有無外周低灌注分為冷、暖，兩者相組合就可以將急性心衰紛劃分成4小類（見表1），都有各自的病生理基礎。
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乾暖：最輕的狀態，機體容量狀態和外周組織灌注尚可；
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乾冷：機體處於低血容量狀態、出現外周組織低灌注；
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濕暖：最為常見，分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內再分布引起，高血壓為主要表現，後者由液體瀦留引起，淤血為主要表現；
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濕冷：最危重的狀態，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差。
表1：急性心衰的臨床分型
4 確定診療方案
上面三個步驟看起來很繁瑣、複雜，但實際上僅僅需要短短的幾分鐘就能夠完成，而且這些判斷是第四步治療的基礎，一旦判斷準確，後面的治療也就水到渠成。
圖1：急性心衰處理流程
首先上監護、調整患者體位、保持坐位，儘可能雙腿下垂、吸氧、嗎啡緩解焦慮。其次根據臨床分型，主要是決定「強心、利尿、擴血管」的先後順序，以及判斷是否需要進一步的器械支持（圖1），具體用藥劑量可見下表（表2、表3）。
表2：急性心衰常用血管擴張藥及其劑量
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乾暖：調整口服藥物。
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乾冷：首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物。
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濕暖：血管型首選擴血管藥物，其次利尿劑；而心臟型首選利尿劑，其次擴血管藥物，若利尿劑抵抗還可請腎內科實施超濾。
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濕冷：比較複雜，如收縮壓>90 mmHg，則給予擴血管藥物、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用強心；如收縮壓<90 mmHg，則首選強心藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當低灌注糾正後再利尿。對藥物治療無反應的患者，可行機械循環支持治療。
表3：急性心衰常用正性肌力藥物、血管收縮藥及其劑量
5 觀察療效
第五步就是要觀察病情有無好轉，比如症狀有沒有減輕，患者可不可以躺平了，是否排尿，排尿量有多少，呼吸頻率是否下來了，血壓、心率還可不可以接受等，這個時候也可以看看化驗結果，有電解質紊亂的抓緊糾正，然後決定利尿劑是否需要再追加、擴血管藥物劑量該不該調整了。
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總結
其實急性心衰的處理流程並不複雜，按照上述的步驟大體都能處理得八九不離十，但是其中的細節把握還是需要臨床實踐中慢慢體會的。
另外特別提醒一點的是，急性心衰發作時，患者症狀主訴明顯，家屬情緒也會比較緊張著急，場面一般都有點小混亂，此時作為醫生的你切記不可慌亂哦！
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參考文獻：
[1]中國心力衰竭診斷和治療指南2018
責任編輯：彭建萍
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