21世紀經濟報導記者 武瑛港 北京報導「國內老齡化形勢嚴峻，有質量的養老成為問題，由於慢性病和退行性病變，『養』的同時還要加強『醫』，但現在養老和醫療是相對獨立的體系，所以就需要引入醫養結合的概念，提升老年人生活質量。」近日，中國醫學科學院醫學信息研究所衛生體系與政策研究中心主任、研究員王芳接受21世紀經濟報導專訪時表示。
據了解，目前我國存在多種醫養結合模式，包括：醫中有養，醫療機構轉型或增設老年康復、護理或養老機構；養中有醫，養老機構根據老年人需求設立醫務室、護理院、康復中心或醫院等，提供急救、護理康復和臨終關懷等醫療服務；醫養合作，醫療機構與養老機構以簽訂協議等方式開展長期合作，形成醫養一體化服務模式；社區輻射，主要依託基層醫療衛生機構或社區護理站等，為社區老人提供醫養服務。
王芳告訴21世紀經濟報導，在中國，失能失智老人數量不斷增長，很多老人的確需要機構的專業護理，但是在國內龐大的老年人群體面前，機構和醫護人員數量可能遠遠不夠，通過機構養老的只是少部分老人，同時受中國傳統思想影響，國內大部分老人依然是居家養老。
基於此，2019年國家衛健委等多部門聯合發布《關於深入推進醫養結合發展的若干意見》，強調進一步完善以居家為基礎、社區為依託、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系，並支持開展上門服務，完善上門醫療服務收費政策等。
國家衛健委相關負責人曾表示，我國養老已形成「9073」的格局，即90%左右的老年人都在居家養老，7%左右的老年人依託社區支持養老，3%的老年人入住機構養老。
據王芳分析，在大多數老年人居家和社區養老的情況下，基層醫療衛生機構正成為醫養結合的主陣地，但是正面臨資金、服務、人才等多方面挑戰，另外面對龐大的老年人群，醫養結合需要有長期且穩定的資金支持，解決這一問題的關鍵在於要有頂層設計和制度建設。
籌資問題：制度建設是關鍵
從2015年至今，中國的醫養結合經過數年發展，如何保證長期穩定的資金支持已成為當下面臨的重要問題。
據王芳分析，第一是國內缺少醫養結合專項資金。從養老方面來看，民政資金對建設養老院、床位等有一定支持，但是在全國醫養結合試點以及各地推醫養結合過程中，不論中央還是地方財政，都缺少醫養結合的專項預算。
第二是長期護理保險（長護險）問題，2016年6月，第一批長期護理保險制度試點正式啟動，在2個省和15個城市試點，2020年9月試點範圍進一步擴大，新增14個城市。經過多年探索，很多地方已積累不少經驗，但是從國家層面來看，是否在全國推廣長護險仍然是重要問題。
「長護險一定程度上可以緩解老年人長期照護的資金負擔，日本、韓國、德國等都建立了長護險，還有一部分國家尚未建立，但沒有長護險不代表沒有保障，例如澳大利亞等國家會通過政府公共資金購買服務的方式為老人提供長期照護服務。」王芳說。
據王芳介紹，澳大利亞這一模式的資金主要來源於政府財政，政府設置相關質量評價標準，達到標準的養護院、養老機構等與國家簽署協議，成為公共資金的購買對象，進而提供養老等服務。
「如果老人存在剛需，那麼就要從制度層面考慮如何提供保障，如果資金沒有那麼充沛，可以縮小保障對象範圍，把錢用在刀刃上，把有限的資金用在最需要的老人身上，特別是經濟困難老人，之後隨著國家整體經濟水平發展，再逐漸擴大保障範圍。」王芳說。
除了要不要建設，如何保證長期穩定的籌資也是長護險面臨的重要問題。
王芳分析，目前少數地區是通過個人、單位、政府和醫保等多方進行籌資，建立「第六險」，大部分地區會按定額或按比例從醫保中切出一塊作為長護險資金。
「根據了解，目前開展長護險試點的地區多針對城鎮職工醫保人群，部分城市實現了城鎮職工和城鄉居民的覆蓋，長護險的覆蓋面仍然比較窄，因此具體應該如何籌集資金仍需要進一步探討。另外長護險的籌資標準、待遇標準以及護理清單等，各地區也有所不同，均需進一步研究確定。」 王芳說。
關於如何解決長期穩定籌資的問題，王芳強調關鍵在於建立並完善相關保障制度，「如果國家缺少制度建設，資金投入不穩定問題就會凸顯，直接影響市場的積極性，從而會影響服務的開展。如果老人經濟條件不好，就必然導致醫養結合服務利用不足。」
「那麼資金到底從哪裡來？可能需要考慮多渠道籌集，個人、社會、政府都需要承擔一部分，相關部門要根據這些情況逐步考慮如何完善制度建設，對於保障對象、保障範圍、保障水平、護理清單等都要進行進一步研究明確。」王芳說。
中國醫學科學院醫學信息研究所等相關研究人員在《中國衛生政策研究》雜誌發布的文章分析，目前我國針對居家社區醫養結合服務的財政經費支持和保險制度安排，對短期促進老年人醫養結合服務發展具有較為積極的意義，但從長期來看，難以形成穩定、可持續的資金保障，亟需國家從頂層設計做出進一步完善。
與日本、德國、英國等老年整合照護服務發展較好的國家相比，我國目前針對居家社區醫養結合服務的籌資制度並沒有以立法的形式固化，不利於形成充足和可持續性的資金保障。良好籌資功能的實現離不開具體原則性的制度設計和實施，包括稅收、資金分配、參保、共付和風險均衡等原則。
「主陣地」 基層醫療機構的挑戰
除了醫養結合整體面臨的籌資問題，由於居家養老多依託於社區，所以基層醫療機構正在成為醫養結合的主陣地，但是基層醫療機構正面臨資金、服務、人才等多方面挑戰。
王芳告訴21世紀經濟報導，目前社區醫養結合服務供需矛盾突出，居家老人數量較多，基層醫療機構提供的服務還不夠充分。基層醫療機構是醫養結合的重要主體，也會成為主戰場，但是現在其主戰場作用發揮不足，其本身也存在一定困難。
家庭醫生等醫護人員數量不足，或許是基層醫療機構首要的困難，王芳曾分析稱，在醫療體系相對發達的國家，全科醫生數量占醫生總人數比例較高，部分國家甚至達到50%左右，是名副其實的主力軍，而我國還不足10%。
2018年初，國務院辦公廳印發的《關於改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出，到2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生，目前來看，我國還需培養30多萬名全科醫生。
在此問題背後，或許與資金保障不足、激勵機制有待完善、基層崗位吸引力不足有關。
王芳告訴21世紀經濟報導，根本問題在於要對基層醫療機構加大投入力度，我國基層醫療機構醫務人員的收入較低，整體水平還不及二級以上綜合醫院的50%，基層崗位吸引力很難提升。
王芳強調，完善激勵機制是解決基層醫護人員短缺的重要辦法，醫學生去基層醫療機構的意願不強，激勵機制問題不解決，基層就很難發展。「有的國家，到偏遠地區工作的醫護人員往往有更高的收入，這對於保障農村等偏遠地區人群的醫療服務可及性非常關鍵。「
在基層醫療服務，特別是上門服務的定價方面也需要進一步完善。王芳表示，由於上門服務需要考慮交通、時間、風險等成本因素，因此和機構內同樣的服務項目在價格上就應該有所不同，現在部分地區增加了一定上門費，但是否能夠彌補醫護人員的額外付出需要進一步研究。
在王芳看來，讓基層醫療機構有一定自主定價空間或許是解決辦法。現有定價主要依據醫保收費標準，而醫保收費標準主要針對機構內服務，並沒有包含上門服務，「能否給基層醫療機構一定自主定價空間，只要定價合理，供需雙方認可，然後進行備案，這樣就能解決基層收費問題，也能讓醫務人員得到應有的回報，充分體現其勞務價值。」
「基層醫療機構普遍存在醫護人員人手不足，工作量大，不少地區基層醫護人員都是利用正常休息時間提供上門服務，如果能合理增加其收入，就能一定程度上提高基層的動力。」王芳說。
除了人員問題，從基層醫療提供的服務方面來看，王芳指出，基層醫療衛生機構場地面積、設施設備，尤其是康復護理床位設置、輔助器具應用等，也都很難滿足老人需求。此外，由於針對性訓練不到位，醫護對老年人的健康照護能力、專業化程度還有較大提升空間。
王芳還認為需要推進分級診療和基層首診制，「目前尚未真正建立起基層首診制，可以通過醫保進行引導，例如能否在有條件的地區實行家庭醫生簽約按人頭付費，交給家庭醫生團隊管理，結餘留存部分作為激勵，那麼家庭醫生就會主動思考如何提升服務質量，並加強預防保健，讓簽約對象少生病，這樣就可以少用醫保基金，真正發揮費用守門人和健康守門人的作用。同時，也提升了老百姓對基層服務能力的認可度。」
據了解，2022年3月國家衛健委曾發布《關於推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》，提出要發揮基本醫保引導作用，推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）。
另外，醫養結合人才短缺也與人才培養模式有關，王芳向21世紀經濟報導表示，目前國內相關職業院校數量較少，而且無論高校、高職院校還是中職院校，都存在醫養結合相關專業課程設置不夠的問題，目前我們的培養規範程度還十分不夠,。「目前護理員隊伍年輕人較少、專業人才較少，解決這些問題，要讓其收入保障隨著職業發展有所增長，一般情況下，收入能達到當地平均水平就能留得住人。」
「還要建立護理員的職業發展路徑，比如對於從事該領域培訓的師資人員或在醫養結合機構職稱晉升中要求有一定年限的一線護理員的工作經歷，這樣既保證了一線服務人員的數量，又能有利於護理員職業上升通道的建立。」王芳說。
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