我國1998年建立的「統帳結合」模式是醫療保險制度全面改革與創新的肇始，是醫保制度歷史必然和改革的現實最佳選擇，符合當時社會經濟發展的現實國情和醫療保障制度建設的具體需求。但隨著社會經濟的發展和人口結構的變化，醫保制度完善和政策優化改進也面臨挑戰，提出了更高的改革要求。根據原人力資源社會保障部和國家醫療保障局歷年發布的醫療保障統計數據分析，在二十多年的醫保制度和政策實踐中，一個不爭的事實就是至2021年底，全國基本醫療保險（含生育保險）基金當期結存4684.48億元，累計結存36156.30億元，其中，職工基本醫療保險個人帳戶累計結存11753.98億元。如此，真正需要門診醫療保障的參保人群得不到更好的保障，而一些地區醫保個人帳戶的基金還存在被不合規的濫用和誤用，未能發揮醫療基金共濟保障的應有作用。
為實現制度更加公平更可持續，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，2021年4月，國務院辦公廳、國家醫保局先後印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），《國家醫療保障局辦公室關於印發〈建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫保辦發〔2021〕35號）。啟動了醫保門診共濟互助，以實現更有效保障的改革。具體提出了五項改革目標任務。一是增強門診共濟保障功能；二是改進個人帳戶計入辦法；三是規範個人帳戶使用範圍；四是加強監督管理；五是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。核心目標就是利用3年左右時間，通過調整統籌基金和個人帳戶結構，把增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式，減輕參保群眾，特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。對此，國家醫保局要求2021年底各省市要出台本省市的具體實施方案；2022年底要全面建立職工醫保門診統籌制度；2023年要門診共濟保障全部改革要到位，進入政策常態運行。
這是一項有法理、有目標、有規則、有效率，符合醫療保險自身內在規律，能夠更好維護和改進參保人員利益的政策優化改進調整，是醫療保險制度建設和完善的高質量發展重要舉措。其法理性在於改革是在國家明確制定的指導意見下進行的，既合法，也合規，更符合保障參保人的根本利益保障；有目標就是改革明確要實現社會互助共濟保障，發揮和提高基金的使用效率，提高到真正需要醫療保障的參保職工待遇保障上；有規則則體現在明確了個人帳戶的劃撥比例，並把個人帳戶調整增加的基金納入職工醫保統籌基金支付範圍，也體現在對增加的統籌帳戶基金的監管和具體付費支付辦法上，以逐步減輕參保人員醫療費用負擔，促進醫保制度更加公平、更加可持續和實現制度高質量的發展；有效率就是制度改革設計的序次推進，以及政策落地的時間節點安排，保障制度改革和政策優化調整能夠有效地實現既定目標，使得參保人儘快有獲得感和較好的安全預期，提高參保群眾的滿意度。作為一項保險制度，這次的改革和政策優化調整遵循了保險的互助共濟、大數法則、保障為主和權益義務對等原則，更體現了社會保險制度的公平與效率相結合、一定的福利性（特別是退休人員的個人帳戶劃撥）和參保的強制性、普遍性等原則，因此，可認為這是一次良法善治的醫保治理改革，對制度的公平、效率和健康可持續，高質量發展具有積極作用，符合醫療保險，特別是符合社會醫療保險制度建設與發展自身的根本規律。
政策實踐是一門科學，一項好的醫保民生保障政策制定一定是以群眾利益的最大化為目標的，政策的落地一定要符合現時需求，同時，要建立科學的推動機制和政策落地安排，以及做好與此相關緊密的配套政策，優化相關的政策流程等。作為一項公共政策，醫保門診共濟保障政策優化首先需獲得參保人的認可和讚許，政策宣傳越到位，落地就越順暢，在自媒體高度發達的今天，要做好各種預案尤為重要，針對一些錯誤言論、觀點，甚至一些誤導宣傳、謠言要及時解釋、澄清和有力回擊，如，用「個人帳戶縮水的錢、拿來「彌補醫保基金虧空」，保障「特定集團的利益」等等。在醫保政策實踐過程中，一定要「正本清源」，醫療保險個人帳戶的劃撥不是「收入機制」，而是「保險機制」，不是收入性質的現金福利，而是針對個體在發生疾病風險時，儘量減輕財務負擔的風險的保障機制，是看病的花費，二者本質是不同的。因此，要使參保群眾，特別是使老年人群意識到年老多病時，靠醫保個人帳戶和個人積累總是有限的，共濟保障才是解決問題的關鍵。從個人帳戶改革政策目標和制度長遠發展來看，參保人群是會從這次改革中普遍獲益的，特別是那些罹患慢、特疾病的參保職工，其獲益是遠超個人帳戶減計額度的，因為共濟保障的結果雖然是減少了新劃入個人帳戶的資金，但換來的是門診統籌更多的報銷，實現這次門診共濟保障政策調整優化改革的真正作用。但是把握政策的宣傳到位、實施節奏和跟蹤評估意義十分鐘重要。
總體而言，醫保制度完善和政策科學實施是民生工程，是保證醫保政策目標有效實現，促進和改善民生福祉，保證醫保制度和政策高質量發展的基本要義，這樣才能更有效地保障民眾根本利益，更好發揮醫保的作用，助力實現國家社會經濟的高質量發展。
作者 | 張曉 東南大學醫療保險和社會保障研究中心主任
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 張宸軒 買曉飛
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