汪玲 | 南昌大學第一附屬醫院核醫學科 主管技師
曾令鵬 | 南昌大學第一附屬醫院核醫學科 主治醫師
張青 | 南昌大學第一附屬醫院 主任醫師
前 言
本案例患者以「糖尿病性視網膜病變（雙）」就診於我院眼科，實驗室檢查中因貧血三項中維生素B12電化學發光檢測干擾提示血液標本異常，檢驗人員主動與臨床溝通患者標本出現分離膠不翻轉上浮的現象以及分離血清後干擾檢測的情況，結合患者病史及相關實驗室檢查提示多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）可能，在層層深入的完善實驗室相關檢查後最終確診MM。
案例經過
患者男，49歲，無明顯誘因開始出現雙眼視力無痛性下降10天，加重6天伴乏力，無視物變形，無眼紅、眼痛、眼脹等不適以「糖尿病性視網膜病變（雙）」收入我院眼科治療。既往發現有糖尿病史10餘年，口服格列美脲1片/次、1次/天，其餘無特殊。
查體：中度貧血貌；鼻腔牙齦偶有出血，余未見異常；專科情況：視力：右眼：0.12，左眼:0.08，雙眼對光反射（+），晶體稍混，玻璃體稍混。眼底檢查：雙眼視盤邊界尚清，所見視網膜散在片狀出血及棉絨斑，眼壓：右眼13mmHg，左眼11mmHg。雙眼淚道：通暢。
初步診斷：1.糖尿病性視網膜病變(雙)；（主診斷）2.黃斑水腫（雙）3.糖尿病。
實驗室檢查：血常規WBC 2.89×109/L、RBC 1.69×1012/L、PLT 93×109/L、HGB 74g/L、MCV 107.1fL、MCH 31.4pg、MCHC 293g/L；糖化血紅蛋白HbA1c 5.50%、HbF 1.10%;
凝血五項: D-dimer 0.64mg/L ；PT 17.4s；INR 1.62 ; APTT 30.6s；TT 30.1s ；
生化指標：TP 138.9g/L、ALB 25.0g/L、GLB 113.9g/L、A/G 0.22;、CR 111.1umol/L、UA 475.7umol/L、GLU 6.41mmol/L；Ca2+2.61mmol/L；
貧血三項檢測：鐵蛋白619.70ug/L、葉酸12.05ng/mL，維生素B12(VB12)不能檢測，儀器報警提示「標本有凝塊」，患者標本出現分離膠未翻轉上浮以及加大離心轉數分離血清未見肉眼可見凝塊（如圖1），
上機仍存在檢測干擾的情況，提示患者血液標本可能存在異常血液成分使血黏度升高，檢驗人員查閱病例為眼科「糖尿病性視網膜病變」患者，故致電眼科詢問患者診療情況，結合患者血象三系減少，凝血功能異常，生化檢測中球蛋白異常增高，肌酐尿素增高存在腎功能損害，提示臨床MM可能。
建議患者完善相關檢查明確診斷：免疫球蛋白+補體：IgG 5.20g/L、IgA 88.40g/L、IgM 0.17g/L；血清蛋白電泳：γ球蛋白70.7%；免疫固定電泳：IgA、κ泳道發現異常條帶，分型為IgA-κ型；游離輕鏈檢測：游離κ輕鏈＞183.00mg/L；輕鏈κ9740.00mg/dL; B2-MG 6.976ug/mL;多層螺旋CT掃描顯示雙側多根肋骨骨質破壞並軟組織腫塊，多個胸椎體及附件、左側肩胛骨內斑片狀低密度影，考慮惡性病變，請血液科會診，考慮MM可能，患者轉入血液科治療。
行肋骨轉移灶處穿刺活檢明確診斷，骨髓細胞形態學漿細胞占43.5%，其中幼漿占26.5%，考慮多發性骨髓瘤骨髓象（如圖2）；骨髓瘤免疫分型見31.43%異常克隆性漿細胞，主要表CD38/CD138/CD56/Kappa鏈（如圖3）；診斷為：多發性骨髓瘤IgA κ型DS ⅢA期。予以VRD（硼替佐米2.3mg皮下注射d1、4、8、11+來那度胺25mg d1-21 口服+地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12）方案化療，輔以水化、漱口、預防血栓等對症治療。
圖1 患者標本離心後血液分離情況
圖2 骨髓細胞形態學（瑞吉染色×100倍）
圖3 流式免疫分型
案例分析
臨床分析：
本案例患者以雙眼視力下降伴乏力以「糖尿病性視網膜病變（雙）」收入眼科治療，體徵主要表現為貧血面容，血常規呈現三系減少，且其特點為：1.貧血為正色素性正細胞性貧血；2.主要以紅細胞及白細胞減少明顯，血小板輕度降低。
因此我們應該排除引起全血細胞減少的相關疾病：再生障礙性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合徵、巨幼紅細胞貧血、自身免疫系統疾病（系統性紅斑狼瘡）、脾功能亢進等。
患者觸診無明顯肝脾腫大、無胸骨壓痛等，因此基本排外了急性白血病可能，如因脾功能亢進引起的三系減少，常表現脾臟體積增大，且首先表現血小板減少最為明顯，加上患者既往無脾功能亢進的病因，因此可能性不大。
系統性紅斑狼瘡雖然可引起三系減少、腎功能異常，但其好發年輕女性，且患者無關節炎的表現；巨幼紅細胞貧血可引起三系減少，但它導致的貧血表現為大細胞低色素貧血，因此也不符合，但我們還是進一步完善了鐵蛋白、葉酸、維生素B12檢測。
但檢測過程中檢驗人員發現標本反覆出現儀器報警，提示血液標本本身可能存在某些因素干擾，檢驗人員與患者及我們相互溝通後，結合患者貧血、球蛋白增高、腎功能損害等檢驗結果的綜合分析，考慮可能為MM。
進一步完善骨髓穿刺而得以確診。MM在臨床上引起貧血較為常見，但引起三系減少的並不多見，因此一開始主要的焦點放在排除引起全血細胞減少的常見病因，且該患者存在糖尿病多年，存在腎功能異常，首先想到的是糖尿病引起的腎臟損害，同時也忽視了該患者球蛋白和血鈣的升高，從而導致了思維上局限和偏差。
檢驗分析：
貧血三項檢測有助於各類貧血鑑別診斷及分析貧血原因。本案例中患者VB12檢測電化學發光檢測出現儀器吸樣干擾，該標本分離膠採血管血液分離異常，分離膠出現未翻轉上浮的現象，提示存在血清成分變化，導致血清密度增加[3]。
檢驗人員與臨床溝通患者病史注意到患者止血、凝血功能異常，中度貧血且球蛋白異常增多，綜合考慮血清分離結果特徵及檢測干擾，提示MM可能，建議臨床進行進一步檢查。
多中心臨床研究發現MM患者大多存在分離膠位置改變的血液分離不良現象，此現象可提示MM的診斷[4]。MM的特徵是單克隆漿細胞惡性增殖並分泌過量的M蛋白。M成分明顯增高易導致血粘滯過高綜合徵，影響止血、凝血功能導致出血。
患者可出現不同程度的貧血，且多為正細胞正色素貧血，血片顯示成熟紅細胞呈「緡錢」狀排列，三系減少。MM的診斷主要依靠實驗室檢查，骨髓細胞形態學單克隆漿細胞比例≥10%及血清蛋白電泳出現單克隆M蛋白為診斷的主要標準[5]。
流式免疫分型對MM有輔助診斷作用，其漿細胞計數可與骨髓細胞塗片結果相驗證，檢測單克隆κ或λ輕鍊表達，鑑別漿細胞免疫表型。免疫固定電泳技術由於結合了抗原抗體反應的特異性和蛋白質電泳的高解析度，具有高度的敏感性、特異性，對M蛋白進行分型鑑定及療效評估。
MM患者血鈣升高，血磷一般正常，當出現腎功能不全時血磷可升高，血清β2m及血清乳酸脫氫酶水平與腫瘤的活動程度成正比。由於本周蛋白沉澱於腎小管上皮細胞，蛋白管型阻塞而導致腎功能受累，因此血肌酐、尿素氮及尿酸測定多有異常。
知識拓展
MM好發於中老年，但近年發病率逐漸增高且發病年齡有提前趨勢，由於本病患者早期無明顯臨床表現的改變，後期可因發熱、尿液改變、腰腿痛等被誤診為呼吸系統感染、腎炎或骨病而延誤病情，臨床上MM的誤診率可高達40%~50%，這導致許多MM患者錯過了最佳治療時機，在臨床診治中應給予足夠重視[6]。
MM為漿細胞來源的腫瘤，需與孤立性漿細胞瘤相鑑別，後者在骨或骨外軟組織也可發現克隆性的漿細胞，但骨髓沒有受累，同時也沒有MM所引起的高鈣、腎功能異常等表現。
與意義未明的單克隆丙種球蛋白病相鑑別：血清和（或）尿液中出現M蛋白，骨髓中單克隆漿細胞增多但未達到骨髓瘤診斷標準，且無組織、器官損傷證據。與華氏巨球蛋白血症：血清和（或）尿液中出現單克隆的IgM型M蛋白。與漿細胞反應性增多症鑑別，但其漿細胞一般不超過15%且無形態異常。
M蛋白具有獨特均一的物理特性，且多無免疫功能，可在特定條件下干擾實驗室檢測。近年來關於M蛋白干擾常規生化免疫檢測的報導屢見不鮮[7-8]，涉及比色法、濁度法等多種生免分析方法，亦有M蛋白在化學發光免疫檢測中產生干擾的個案[9]。
IgA型M蛋白雖在臨床發病率較高但產生檢測干擾的現象十分罕見，該患者血液中存在大量IgA型M蛋白，易形成二聚體為主的多種聚合體，以聚合物形式存在的M蛋白可使患者出現粘滯血症，干擾檢測吸樣[10]。
筆者採用稀釋法和聚乙二醇PEG6000蛋白沉澱法對樣本進行處理以消除M蛋白對檢測的干擾[11]。稀釋法的倍比稀釋結果呈現非線性，以蛋白沉澱法檢測結果為參照推測稀釋法檢測結果不成線性的主要原因是低稀釋倍數時高濃度的M蛋白干擾VB12檢測。
VB12檢測採用競爭法的原理，使用VB12特異性內因子，樣本中的VB12與加入的生物素標記的VB12競爭釕標記的內因子複合物上的結合位點；有個案曾報導IgGκ型M蛋白對VB12增強化學發光檢測法的干擾作用，高濃度的M蛋白可與內因子非特異性結合[12]，M蛋白可占據內因子上的結合位點，反應孵育時內因子上能夠與生物素標記的VB12結合的空位減少，導致發光信號降低，使得檢測結果假性增高。
案例總結
檢驗醫學是現代實驗室科學技術與臨床在高層次上的結合。本案例檢驗人員因對患者血清標本分離膠分離不良及檢測干擾的探究，依靠整合檢驗信息的綜合分析有效地與臨床醫生進行學科協作，幫助患者及時診斷、治療。檢驗醫學與臨床醫學在此案例中緊密結合，互相滲透。
在進行臨床標本檢測過程中，當檢測出現異常或結果與臨床徵象不相符時，檢驗醫師更應主動走出去挖掘檢驗結果之間的關聯及隱藏的信息，特別是在患者檢驗不全，就診科室不對，接診醫師對其他專科認識不全面的情況下，積極與臨床醫生展開及時溝通交流，與臨床開展有效的MDT，整合臨床與檢驗信息，以檢驗視角對結果進行分析和解釋，給臨床提供提示與建議，深入推進臨床與檢驗的合作，更好地服務臨床與患者，體現檢驗人員的價值。
專家點評
（點評專家：江梅 南昌大學第一附屬醫院檢驗科 副主任醫師）
多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，是血液系統排名第二的惡性腫瘤，多發於老年，是一種無法治癒的疾病，典型的活動性MM靶器官損害表現「CRAB 」，血鈣增高，腎功能損害，貧血，溶骨性破壞；無靶器官損害表現「SLiM」，骨髓單克隆漿細胞比例 ≥60%，受累/非受累血清游離輕鏈比 ≥100，MRI檢查出現>1處5 mm以上局灶性骨質破壞。本病早期可無明顯特徵性的臨床表現，若合併其它疾病，可能被掩蓋造成漏診或誤診，疾病進展導致MM患者錯過最佳治療時機。
本案例患者49歲，以「糖尿病性視網膜病變（雙）」收治眼科治療，患者並非老年患者，加之首診醫師對MM認識不足，忽視了患者三系減低、凝血功能障礙、球蛋白增高、腎功能損害等檢驗結果的綜合分析，因VB12血清樣本檢測異常，與臨床人員溝通患者病史及其他實驗室檢測結果，進一步完善相關檢查後，患者得以明確診斷，進行及時有效的治療。
本案例再次提示檢驗人員對檢驗過程中的異常現象需要剖根問底，進行探究，查詢病史，積極與臨床醫生展開及時溝通交流，結合臨床資料提出臨床診斷意見或供臨床參考的意見，讓更多的患者受益，更好地服務臨床患者。
參考文獻：
[1]中國醫師協會血液科醫師分會,中華醫學會血液學分會.中國多發性骨髓瘤診治指南(2022年修訂)[J].中華內科雜誌,2022,61(05):480-487.
[2]Torimoto Y,Shindo M,Ikuta K,et al.Current therapeutic strategies for multiple myeloma [J].Int J Clin Oncol,2015,20(3) : 423-430.
[3]褚娜利,張靖宇,郭麗,等.血液不同分離結果的多發性骨髓瘤患者IL-6、IL-10、TNF-α、β_2-MG表達水平及臨床意義[J].中國實驗血液學雜誌,2020,28(05):1625-1630.
[4]張靖宇,范洪,張靜,等.不同血液分離結果的多發性骨髓瘤患者臨床特徵及預後分析[J].中國實驗血液學雜誌,2020,28(02):547-552.
[5]侯健.多發性骨髓瘤診斷的思考[J].臨床血液學雜誌,2009,22(01):1-2.
[6]陳廣華,林鳳茹.多發性骨髓瘤的誤診因素分析[J].臨床薈萃,2015,30(10):1120-1122.
[7]徐云云,胡安群.M蛋白在重氮法與釩酸氧化法檢測膽紅素中的影響初探[J].臨床輸血與檢驗,2018,20(02):174-177.
[8]史曉潔,侯艷峰,陳亮,等.IgM-κ型M蛋白對全血CRP的檢測干擾及分析[J].檢驗醫學與臨床,2021,18(12):1817-1819.
[9]Imperiali M,Jelmini P,Ferraro B et al. Interference in thyroid-stimulating hormone determination.[J] .Eur J Clin Invest, 2010, 40: 756-758.
[10]King R I,Florkowski C M.How paraproteins can affect laboratory assays: spurious results and biological effects[J].Pathology,2010,42:397-401．
[11]Chakraborty S,Sen S,Gupta D.Spurious hyperphosphatemia in a case of multiple myeloma [J]. Ind J Clin Biochem,2014,29(2):250-252.
[12]Pant V,Tumbapo A,Yadav B Kumar,Vitamin B12 immunoassay interference in a patient with multiple myeloma-troubleshooting in a two step reagent kit based on enhanced chemiluminescence testing.[J] .EJIFCC, 2018, 29: 152-155
聲明：本平台旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平台發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用於了解醫學信息以外的目的，本平台不承擔相關責任。本平台對發布的內容，並不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯繫，我們將儘快處理。