痛心！高血壓不重視，養出了尿毒症
天津大學泰達醫院 李青
今天門診接診了一位患者，是位42歲的女士，外觀除了有點憔悴外，也看不出什麼大問題。
我問她哪裡不舒服，她說，腎不好。
我給她測血壓，190/110mmHg，再接過她帶來的化驗單一看，貧血，血紅蛋白95g/L；蛋白尿2+，血尿；血肌酐嚴重升高，562µmol/L；彩超示雙腎萎縮。
我給她計算腎小球濾過率是10.87ml/min，告訴她病情比較重，已經是尿毒症了。
她不太相信。不是不相信我，而是不認可自己的病有這麼重。
我給她開了一個腎功能顯像（ECT）檢查，這是判定腎功能的金標準，對腎功能分級一錘定音。下午，ECT的結果出來了，11.53ml/min，與估算值差不多。
根據診斷標準，腎小球濾過率＜15ml/min就診斷為尿毒症，她尿毒症的診斷確定無疑。
不但有尿毒症，而且已經出現腎萎縮和腎性貧血。分析病程已經很長時間了。
引起尿毒症的原因很多，有原發於腎臟的疾病，也有其他疾病損害到腎臟再發展而來。
美國最新公布導致尿毒症的四大原因是：糖尿病腎病（43.2%）、高血壓性腎臟病（23%）、腎小球腎炎（12.3%）和多囊腎（2.9%）。
而我國目前仍以腎小球腎炎列首位，糖尿病腎病和高血壓性腎臟病緊隨其後。其中腎小球腎炎和多囊腎是原發於腎臟的疾病，而糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等等是其他疾病引起的腎臟病，稱繼發性腎臟病。
那她的尿毒症是怎麼形成的呢？
簡單詢問她的病史，她4年前無意中發現高血壓，當時血壓180/100mmHg。她以為就是普通的高血壓，所以也沒有做檢查，就自行服用降壓藥。但是，服藥後血壓並沒有降到正常，不過她沒在意，也沒深究是什麼原因。
上個月單位組織全面體檢，結果發現血壓181/101mmHg（服藥治療期間），而且有貧血、蛋白尿、血尿、血肌酐和尿素氮明顯升高，再複查還是相似的結果，做尿蛋白定量2.2g/d，於是來診。
她同時有高血壓、蛋白尿、血肌酐升高，最大的可能有兩種情況，一是慢性腎小球腎炎，二是高血壓性腎臟病。
慢性腎小球腎炎簡稱腎炎，是原發於腎臟的疾病，主要表現為蛋白尿、血尿、高血壓，統稱「腎炎綜合徵」。也就是說，腎炎引起蛋白尿、血尿和高血壓。
長期高血壓也引起腎損害，稱高血壓性腎臟病。先有高血壓，高血壓引起蛋白尿和血肌酐升高。
一般來說，慢性腎炎的高血壓、蛋白尿和血尿同時出現，或者蛋白尿早於高血壓。尿蛋白定量常常超過1g/d，血壓非常高，難以控制。而且一些類型的腎炎腎功能惡化比較快，如果治療不及時，個別類型的腎炎幾年之內就發展到尿毒症。
高血壓大多40歲以後出現，如果不及時控制，10年左右出現微量蛋白尿和血肌酐升高，蛋白尿明顯晚於高血壓出現，而且高血壓性腎臟病尿蛋白定量一般不超過1g/d。
不是所有的血壓高都是一樣的，也不是所有的高血壓都是原發性高血壓，許多高血壓是由其他疾病引起的。
腎臟受損後會引起高血壓，稱腎性高血壓，特點是高血壓的同時有蛋白尿，而且血壓難以控制。
她的病史不清，無法判斷高血壓和蛋白尿的出現順序。但是，她的尿蛋白定量較高，腎功能惡化較快，分析應該是慢性腎小球腎炎。
此外，她38歲時發現高血壓。一位女士，不抽菸、不喝酒，生活方式相對同齡男性來說比較健康，原發性高血壓的可能性相對較小。而且高血壓4年就發展到尿毒症，高血壓性腎臟病的可能性更是較小。
據此分析，她4年前的高血壓就是腎性高血壓，先有腎臟病，後出現的高血壓，但遺憾的是，她沒有進行任何檢查。
其實，別說一位年輕的女性發現高血壓應該查原因，就是40歲以下的男性發現高血壓，也有查是否存在導致高血壓的疾病，比如說腎臟病、腎血管疾病和腎上腺疾病等。
《中國高血壓防治指南2018版》明確建議，發現高血壓後要評估靶器官的損害程度，其中對腎臟的評估是這樣描述的：腎臟損害主要表現為血清肌酐升高、估算的腎小球濾過率（eGFR）降低，或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被證實是心血管事件的獨立預測因素。高血壓患者，尤其合併糖尿病時，應定期檢查尿白蛋白排泄量，監測24小時尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。
如果這位女士，發現高血壓後去正規醫院就診，接受醫生的建議，哪怕做一個非常簡單而且廉價的尿常規，也不至於漏掉腎臟病的診斷。
如果慢性腎病早發現、早治療，控制病因，控制高血壓，肯定不會發展到這一步。
她兩口子都後悔莫及。
所有的遺憾都是不遵守規範、疏忽大意。
養病養成尿毒症。
她問我怎麼辦？
到了現在這個程度，可選擇的措施已經不多了。
首先腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。
其次，還要積極的內科治療，嚴格的控制血壓達標130/80mmHg以下，糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙，避免心血管併發症的發生。半數尿毒症患者死於心血管疾病，腎性高血壓、腎性貧血、鈣磷代謝障礙是主要原因。
現在控制血壓可以提高生命治療，延長生命時間。