遠慮君最近刷抖音，刷到了一則重疾險拒賠案。主角兒呢，是新華保險：

拒賠大家見得也不少，通常雙方各說各的理兒。只是這次和往常還不太一樣，因為至今，新華保險都沒有站出來給出一個明確的拒賠解釋，也難怪惹了眾怒。

給大家簡單梳理一下事情經過：

• 2019年侯女士購買了一份新華保險的健康無憂C1重大疾病保險，保額10萬元。
• 今年6月份，侯女士被查出患了 卵巢畸胎瘤 ，手術切除後侯女士向保險公司提出理賠申請，保險公司以不構成重大疾病為由拒絕理賠。
• 侯女士又到醫院找到大夫，讓大夫出具了情況說明，證明患者所患的卵巢腫瘤屬於惡性腫瘤（癌）。

可是保險公司依然說沒有達到理賠標準，拒賠。記者追問具體標準，理賠人員卻一問三不知，說自己不夠專業、沒法解答。

事情到這裡就卡住了，侯女士想要理賠，保險公司說不夠標準，詢問原因，給不出具體原因。

挺迷的……別說侯女士本人了，誰看了不生氣？

一、拒賠，合理不？

對於這位啥都不知道的理賠大哥，遠慮君已經無力吐槽。我們正經來說說，新華保險的拒賠，到底合不合理。

在醫生開出的這份情況說明里，特別說明了患者的卵巢腫瘤為惡性腫瘤，有朋友就說了：「醫生都證明了，為什麼不賠？」

因為算不算惡性腫瘤，不能光靠醫生說，得看實際診斷。侯女士的診斷說明如下：

• 主要診斷：左側卵巢成熟型囊性畸胎瘤合併粘液性囊腺瘤（局部甲狀腺腫類癌）（疾病編碼D39.101）；
• 其他診斷：右側卵巢成熟型囊性畸胎瘤（疾病編碼R19.002）以及左側輸卵管炎症（疾病編碼N70.904）。

其中和惡性腫瘤沾邊的，就是這個卵巢畸胎瘤。根據復旦大學附屬婦產科醫院主任醫師姜偉的描述，卵巢成熟畸胎瘤為良性腫瘤，從醫學上來說，就不算惡性腫瘤：

再從保險條款上來看，侯女士所投保的新華健康無憂C1是一款單次賠付的重疾險產品，關於惡性腫瘤的定義，全行業統一：

簡單說，世界衛生組織根據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，對疾病進行了分類，每一種疾病都有自己的編碼。根據ICD-10的規定：

• C00-C97為惡性腫瘤，是可以賠的；
• D10-D36為良性腫瘤，是不賠的；
• D37-D48屬於特性未定或未知的腫瘤，需要下一次確診。

第一個疾病編碼屬於D39，也就是特性未定或未知的腫瘤。後兩個疾病編碼分別對應盆腔腫塊和輸卵管炎，都不在重疾險的理賠範疇內。按這個標準來講，新華保險的拒賠也站得住腳。

二、真就賠不了了嗎？

事實上，侯女士的這起理賠案，還是有很大機率成功獲賠的，原因在於：類癌賠不賠，存在爭議。

1、醫學上大都認同類癌屬於惡性腫瘤

侯女士的診斷證明里提到了：局部甲狀腺腫類癌。類癌，指的是類同於癌。它的組織結構和癌類似，但較少發生轉移，目前醫學上大都認同類癌屬於惡性腫瘤：

2、當前重疾定義對類癌界定模糊

按照當前的重疾險疾病定義，對於類癌的界定非常模糊。新華保險可能就認為：類癌不是癌，所以拒賠。

如果將惡性腫瘤的定義換成準備重新修訂的新《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中的標準，結果可能更為清晰：

類癌，現在一般叫做神經內分泌腫瘤，適用於上圖標紅的第7條。

侯女士的檢查結果顯示Ki67大於5%，按照新定義來說，不在責任免除範圍內，是可以獲得賠付的。

所以說，重疾的定義對理賠的影響還是很大的。

當前，除了保監會統一規範的25種重大疾病，剩下的病種由各家保險公司自行定義。同一疾病，也許有的產品定義寬鬆，有的定義嚴格，門道挺多，建議大家買前還是多找專業的保險人士聊聊，能少踩些坑。

3、訴諸法院，對侯女士有利

根據《健康保險管理辦法》第二十三條：

也就是說，只要在醫學定義上，被保險人罹患的疾病已經屬於重大疾病的範疇，即使沒有100%符合保險條款的約定，保險公司也應當做出理賠決定。

事實上，在實際理賠糾紛中，一旦訴諸法院，最終結果也大多按照重大疾病進行了賠付，比如下面這個案例：

案例來源於中國裁判文書網

所以，就這個案子而言，相信最終侯女士也能得到一個妥當的結果。

三、別再給保險招黑了

就像視頻最後截出來的那條評論：保險買的時候，這也賠，那也賠；真正理賠的時候，卻這也不賠，那也不賠。

之所以大家有這種想法，和保險從業人員的素質和服務有很大關係。

拿這次拒賠事件來說，拋開疾病本身符不符合理賠標準這一點不談，最大的問題在於保險公司的處理方式和處理態度。

拒賠可以，你得說清楚具體原因，拿出具體標準，讓被保險人知道自己究竟是為什麼被拒賠。

可事情發生到現在，新華保險一聲不吭，理賠人員一問三不知，給侯女士帶來了非常不好的理賠體驗。

這種敷衍的態度，影響之壞甚至超過了拒賠本身。

對於保險公司來說， 最好的廣告就是一個又一個讓人信服的理賠實例。

希望通過這次事件，各家保險公司能加強人員的專業知識培訓，面對糾紛，能及時站出來妥善處理。

大家也不要因為個別事件，就對保險嗤之以鼻，避之而不及。真誠地說，保險是有用的，是家庭資產配置中必不可少的一環，而且，一般情況下，保險的理賠也並不難。

碰到投保或者理賠問題，都可以找遠慮君聊聊，別的不敢說，保險，遠慮君是專業的~

遠慮君說

綜合來看，侯女士最終成功獲賠的機率還是很大的。

這裡想另外強調一點，遠慮君觀察下來，發現很多朋友的保險配置都是不全面、不完善的。以侯女士為例吧，重疾保額只買了10萬，其他險種也都有缺失，是不足以應對重大風險的。

大家一定要定期審視自己的保單，查漏補缺。嫌麻煩或是看不懂，也可以私聊遠慮君，我來幫你。

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