作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 楊麗紅
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
甲狀腺功能亢進症，簡稱甲亢，是由於甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒症，可引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進。約有85%的甲亢是由瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）引起。
臨床甲亢的診斷有：①高代謝的症狀和體徵，比如多食易飢、怕熱多汗、心率增快、體重減輕等；②大多患者有甲狀腺腫和（或）甲狀腺結節；③血清激素水平的檢測有助於確診甲亢：甲亢時血清甲狀腺激素水平升高（即TT4、TT3、FT4、FT3升高），TSH降低（＜0.1mIU／L），但垂體性甲亢TSH不降低或升高。瀰漫性毒性甲狀腺腫還有眼球突出、脛前黏液性水腫、TSH受體抗體或甲狀腺刺激性抗體陽性的表現。
甲亢的治療方式有三種，分別是抗甲狀腺藥物（ATD）、放射碘和手術治療。抗甲狀腺藥物的作用機制是抑制甲狀腺合成激素，而放射碘和手術則是通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產生而起治療作用。在我國，甲亢首選抗甲狀腺藥物治療，尤其適用於病情輕、甲狀腺輕中度腫大的甲亢患者以及不能耐受手術者。
抗甲狀腺藥物有甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）兩種。其作用機制是減少甲狀腺激素的合成，但是對已經合成的激素沒有抑制作用。那麼，服用抗甲狀腺藥物時該注意什麼？以下逸仙藥師為你介紹：
一、注意定期監測甲狀腺激素的水平
甲巰咪唑半衰期長，可以每天早餐後單次服用，丙硫氧嘧啶的半衰期短，每天通常需要服用三次；通常抗甲狀腺藥物開始發揮作用多在用藥4周以後，當甲亢患者症狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常後逐漸減量。減量時大約每2-4周調整1次，直至減至最低有效劑量時維持治療，通常總療程一般為1-2年，治療期間注意監測甲狀腺激素的水平，以作為劑量調整的依據。
二、注意藥物的不良反應
甲巰咪唑的副作用與劑量相關的；而丙硫氧嘧啶的副作用則與劑量不相關，兩藥交叉反應發生率50％。
抗甲狀腺藥物較常見不良反應表現為皮疹、風疹、皮膚瘙癢，多數情況不需停藥可自行消失，必要時可以服用抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪）糾正；如皮疹嚴重應停藥，以免發生剝脫性皮炎。
治療期間關節痛可能逐漸出現，而且即使在數月的治療也會出現。關節疼痛嚴重者應當停藥，否則會發展為「抗甲狀腺藥物關節炎綜合徵」，即嚴重的一過性遊走性多關節炎。
粒細胞缺乏症是抗甲狀腺藥物的嚴重併發症，服用甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶發生的幾率相等，大約在0.3%-0.6%左右。患者的主要臨床表現是發熱、咽炎、口腔炎、全身不適等，故治療中如出現發熱、咽痛均要立即檢查白細胞。治療期間應定期檢查白細胞，若白細胞減少（＜4.0×109／L），但中性粒細胞＞1.5×109／L，通常不需要停藥，可以減少抗甲狀腺藥物劑量，並加用一般升白細胞藥物；若中性粒細胞<1.5×109／L應當立即停藥。因為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒細胞缺乏症，而且有交叉反應，所以其中一種藥物引起粒細胞缺乏症，不要換用另外一種藥物繼續治療。
肝膽異常是這一類藥物治療時要注意的不良反應，甲巰咪唑導致肝膽異常非常罕見，有報導個別病例出現膽汁淤積性黃疸或中毒性肝炎，在停藥後症狀一般可以恢復。而丙硫氧嘧啶可以引起20%～30%的患者轉氨酶升高，而甲亢本身也有轉氨酶增高，因此，在用藥前應檢查基礎肝功能，以區別是否是藥物的副作用。由於服用丙硫氧嘧啶的成年和小兒患者中可能會導致嚴重肝損傷和急性肝衰竭，因此，丙硫氧嘧啶僅用於不能耐受甲巰咪唑的患者或不適合採用放射性碘治療或手術的患者，而且注意定期監測肝功能，特別是用藥初期。
其他可能的不良反應包括：藥物熱、胃腸道不適、味覺異常、血小板減少、血管炎、橫紋肌溶解症、紅斑狼瘡等。
三、注意藥物間的相互作用
1、聯用異丙嗪：可能增加發生粒細胞缺乏症的風險
2、聯用美托洛爾：可增加美托洛爾的血濃度
3、聯用地高辛：可降低地高辛的血濃度
4、聯用華法林：可減弱華法林的作用
5、聯用糖皮質激素：可降低糖皮質激素的作用
四、妊娠期甲亢的藥物選擇
妊娠期甲亢原則上首選抗甲狀腺藥物，抗甲狀腺藥物起始劑量取決於甲狀腺素水平和症狀嚴重程度。由於甲巰咪唑可能導致胎兒皮膚發育不全和食道閉鎖等，所以在妊娠早期優選丙硫氧嘧啶。在妊娠中晚期因丙硫氧嘧啶可致肝損傷，則推薦使用甲巰咪唑。通常不推薦抗甲狀腺藥物與左甲狀腺素(LT4）聯用，因為兩藥聯用會增加抗甲狀腺藥物劑量，且抗甲狀腺藥物容易通過胎盤而左甲狀腺素不易通過，可導致胎兒出現甲減和甲狀腺腫。妊娠一過性甲狀腺毒症在妊娠婦女的發生率是2％-3％，多數病例僅需對症治療，嚴重病例需要短時抗甲狀腺藥物治療。抗甲狀腺藥物在妊娠分級屬於D級，因此，必須在專科醫生的指導下用藥。
總之：由於甲巰咪唑對甲狀腺激素合成的抑制作用較強、作用持續時間長，每日只需服用一次，患者的依從性較高，而且具有肝臟毒性較小等優點，因此，通常甲亢治療推薦優選甲巰咪唑。不論選擇甲巰咪唑還是丙硫氧嘧啶，用藥期間均要定期監測，以防範不良反應的發生。
另外，減少碘攝入量是甲亢的基礎治療之一，因此，甲亢病人應當食用無碘食鹽，忌用含碘藥物和含碘造影劑，複方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。
參考文獻
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