作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍
隨著我國人民生活水平的提高，飲食結構的改變，以及人口的老齡化，動脈粥樣硬化性心血管病變的發生率明顯增加，那麼，什麼是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）？有什麼危害？如何預防？如何合理使用他汀？以下逸仙藥師為大家介紹。
什麼是動脈粥樣硬化性心血管疾病？
動脈粥樣硬化是由於動脈壁上沉積了一層黃色或灰黃色如小米粥的脂類，因此而得名，這層脂類斑塊可令動脈彈性降低，管腔縮窄，隨著斑塊逐漸增大或糜爛，覆蓋在斑塊外面的纖維帽破裂，血小板在破裂處凝聚，形成血栓，進而堵塞血管，容易引起血管供給的組織和器官缺血缺氧，可能導致心、腦梗死等嚴重問題。
有何危害？
可以說，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是人類健康的一大殺手。動脈硬化斑塊發生在冠狀動脈可導致心絞痛、心肌梗死，發生在腦動脈可導致腦梗塞，發生在頸動脈可導致腦供血不足，發生在下肢可導致下肢動脈閉塞症。近年，動脈粥樣硬化心血管疾病所導致的併發症和死亡率迅速增多，目前已成為全球人口死亡的首位原因。
導致ASCVD的危險因素？
導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的因素很多，其中遺傳、年齡、性別等屬於不可改變的危險因素，而可以改變的危險因素包括高血壓、高血脂、高血糖、吸菸、肥胖、高尿酸、飲食、高同型半胱氨酸、胰島素抵抗等。
其中脂質代謝異常是促進動脈粥樣硬化的重要因素，尤其是升高的血清低密度脂蛋白（LDL），容易沉積在動脈壁和進入血管內膜，產生炎症反應，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成。因此，低密度脂蛋白是動脈粥樣硬化發生、發展的主要驅動力。
ASCVD的主要干預靶點是？
大量臨床研究表明，無論採取何種藥物或其他措施，只要能使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平下降，就可穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，並能顯著減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生率、致殘率和死亡率。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是預防動脈粥樣硬化性心血管疾病發生的首要干預靶點。
如何干預？
哪些人群需要降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）？降到多少為合適？如果已經患有動脈粥樣硬化性心血管疾病，屬於極高危者，LDL-C宜降至1.8 mmol/L以下；如果未來10年ASCVD 的發病平均危險大於10%，屬於高危者，LDL-C宜降至2.6 mmol/L以下；如果未來10年ASCVD 的發病平均危險小於10%、5%，屬於中危和低危者，LDL-C宜降至3.4 mmol/L以下。
那麼，我們怎麼知道自身ASCVD的發病風險？這需要專科醫生根據你合併的危險因素進行評估，存在的ASCVD危險因素（如高血脂、糖尿病、高血壓、吸菸、家族史、肥胖等）的程度越高或數量越多，ASCVD的發病風險也就越高。比如LDL-C大於4.9mmol/L者，或1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L的40歲以上糖尿病患者，就屬於ASCVD的高危人群。
有哪些藥物可以選擇？
國內外指南推薦，降低LDL-C，首選的藥物是他汀類調脂藥物，他汀類藥物除了降脂外，還具有抗炎穩定斑塊，甚至逆轉斑塊的作用，因此，他汀是防治ASCVD最為重要的藥物。
如何合理有效使用他汀？
目前國內上市的他汀類藥物有7種，包括第一代的洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
1、選擇合適的他汀品種
不同他汀均有自身的特點，藥物的選擇，應結合自身疾病的特點，有針對性的選擇合適的藥物，比如需要應用高強度降脂藥，宜選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；如果為了對降低對血糖影響，可選對血糖影響小的普伐他汀或匹伐他汀；如果嚴重腎功能不全或尿酸升高，可選阿托伐他汀，因為其對腎功能的損傷是最小，嚴重腎功能不全無需調整劑量，還可降低尿酸水平；如果肝功能受損，則不宜選擇主要經肝代謝的阿托伐他汀，可選主要經腎臟代謝的瑞舒伐他汀或匹伐他汀；對於肌病的發生風險較高者可選普伐他汀，因為普伐他汀的肌病發生率低於其他藥。老年人往往患有多種疾病，常服用多種藥物，為避免藥物相互作用，可選藥物相互作用較少的匹伐他汀或普伐他汀。
2、選擇合適的劑量
他汀類藥物的劑量增倍時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%，稱之為他汀的6%效應。他汀劑量增倍，降低LDL-C 療效的增加相對較小，而藥費成比例增加，而且肌病以及肝酶上升風險跟劑量增加有明顯相關性。因此，他汀的應用，應根據患者血脂水平和ASCVD的發病風險，選擇合適降脂強度的他汀，並結合個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，如LDL-C水平不能達標，可與其他調脂藥物（如抑制膽固醇腸道吸收的依折麥布、PCSK9抑制劑依洛尤單抗等）聯用，可獲得安全有效的調脂效果。
3、出現藥品不良反應的應對
絕大多數人對他汀類藥物耐受性良好，其不良反應多見於接受大劑量他汀治療者，常見不良反應包括胃腸道反應（腹脹、便秘）、轉氨酶升高、血糖異常、肌病（肌肉疼痛、乏力）、皮疹等。
他汀導致的轉氨酶升高機率並不高，據一些研究資料顯示，所有他汀類藥物引起轉氨酶升高發生機率大概為0.5%-2.0%，但升高並不能代表肝功能異常，一般表現為一過性，也就是說初期服藥可能出現升高，繼續服藥則逐漸消失；另外，他汀類藥物導致轉氨酶升高具有可逆性，停藥後轉氨酶通常會恢復正常，不會導致肝損。如果轉氨酶ALT或AST升高在正常高值3倍以內，可繼續服藥，不需中止他汀治療。如果升高達3倍以上，則建議停用他汀類藥物或者減量，並密切觀察肝轉氨酶的變化。
導致他汀停藥的主要不良反應是肌病（肌肉疼痛、乏力），故在用藥過程中需監測肌酸磷酸激酶（CK）等相關指標。如肌酸磷酸激酶在正常高值10倍以內，無肌肉相關症狀，可繼續服藥；如升高達10倍以上，或出現肌肉相關症狀，則建議停藥。通常通過肝臟CYP3A4代謝酶來代謝的辛伐他汀、阿托伐他汀更容易發生肌病，因為容易和很多藥物（如胺碘酮、克拉黴素、伏立康唑、氟伏沙明、利格列汀、吡格列酮、秋水仙鹼、環孢黴素、非洛地平等）發生相互作用，導致他汀血藥濃度上升，增加不良反應的發生風險。
應對他汀類藥物不良反應的辦法有：更換其他他汀類藥物；降低服用劑量，必要時聯用其他降脂藥物；停藥，更換其他降脂藥物（如依折麥布、依洛尤單抗）。
預防ASCVD，還有哪些辦法？
1、干預危險因素：如治療高血壓、高血糖、高尿酸，控制體重，戒菸限酒等。
2、飲食調整：推薦地中海飲食，患者應選擇優質蛋白質和豐富維生素飲食，如多食入五穀雜糧、魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類和堅果（如核桃、巴旦木仁、杏仁）等，建議限制鈉鹽攝入量，每天不超過6克。另外，日常應少攝入糖類和甜食，忌食辛辣、油炸食物和暴飲暴食。
3、增加運動：堅持規律的中等強度體力活動如跑步、游泳、騎單車、打球等有氧運動，每周不少於5天，每天30分鐘，有氧運動可以明顯改善心血管功能。同時，每日也可做一些增強肌肉強度的抗阻運動和提昇平衡能力的柔韌性運動。
總之，「管住嘴，邁開腿」，控制可控的危險因素（血壓、血糖、血脂，戒菸），配合藥物治療，尤其是調脂治療，可明顯降低動脈粥樣硬化性血管疾病（ASCVD）的發病風險。