​2020年2月4日，美國臨床腫瘤學會（ASCO）正式宣布2019-2020年度全球抗癌領域年度進展，今年獲得這一殊榮的一大主題是：精準外科治療。

隨著靶向治療、免疫治療等新藥新技術的不斷推陳出新，手術、放療、化療等傳統抗癌治療也迎來了革命性的新機會。截至目前，外科手術治療依然是絕大多數腫瘤病友獲得治癒的最主要的手段。

國內外的研究顯示，如果要把各種抗癌治療對治癒腫瘤、延長患者生存期等方面做得貢獻進行「論功行賞」的話，100份功勞裡面80份以上屬於外科手術，10-15份屬於放療，化療、靶向治療、免疫治療只占5-10份。

所謂精準外科治療，包含方方面面的含義：比如微創手術的出現，可以讓手術的創傷更小、患者恢復的時間更快。比如新輔助治療的出現，可以讓更多患者獲得根治性手術的機會，可以讓更多的患者獲得重要臟器（比如肛門、聲帶、乳腺等）的保留，可以讓更多患者獲得微創手術的機會。比如靶向治療、免疫治療的出現，可以讓一部分晚期全身轉移的患者，在接受一段時間藥物治療後，獲得手術治療的機會，從而極大地延長了生存期……

總而言之，讓最需要的患者，在最合適的時機，用最小的創傷獲得最合理的外科手術治療，這就是精準外科。為了具體地闡述這個理念，ASCO羅列了三大突破。

新輔助靶向（免疫）治療，明顯提高中晚期惡患者有效率

在中晚期惡性黑色素瘤的新輔助治療方面，ASCO專家委員會隆重介紹了過去一年裡發布結果的兩項重磅研究：一項是針對BRAF突變人群的新輔助靶向治療，一項是新輔助雙免疫治療。

在NeoCombi研究中，35名BRAF突變的中晚期惡性黑色素瘤患者，先接受達拉非尼+曲美替尼新輔助靶向治療，然後再安排手術。

結果發現：86%的患者對雙靶向新輔助治療有效，其中46%的患者腫瘤完全消失。新輔助治療讓原本近一半無法根治性切除的患者，獲得了根治性切除的機會。

在OpACIN-neo研究中，86名III期惡性黑色瘤患者分成3組：

• A組30人接受Y藥3mg/kg+O藥1mg/kg新輔助免疫治療，然後安排手術；
• B組30人接受Y藥1mg/kg+O藥3mg/kg新輔助免疫治療，然後安排手術；
• C組26人接受2個療程Y藥3mg/kg然後序貫O藥3mg/kg新輔助免疫治療，然後安排手術。

接受治療後，A組的有效率是63%，B組是57%，C組是35%；其中病理緩解率分別是80%、77%和65%——A組和B組的緩解率接近，且均較高；同時B組的副作用明顯更小。

因此，CTLA-4抗體Y藥1mg/kg+PD-1抗體O藥3mg/kg新輔助雙免疫治療，是未來中晚期惡性黑色素瘤患者一個潛在的治療手段，當然還需要更大樣本的三期隨機對照時間來給出生存期數據。

靶向治療讓晚期腎癌免於手術

最近幾年，腎癌領域湧現了眾多的靶向藥和免疫治療藥物：舒尼替尼、侖伐替尼、卡博替尼；PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體……因此，對於中晚期患者而言，手術在腎癌中的地位和價值越來越受到挑戰。

學術界開始思考，對於轉移性腎癌患者，或許單純接受藥物治療，療效已經不錯，大動干戈把患側的腎臟切掉，或許並無必要。2019年有兩項研究初步證實了這一點。

CARMENA研究中，450名轉移性腎癌患者，隨機分組，一組直接接受舒尼替尼治療，一組先手術然後再接受舒尼替尼鞏固治療。

結果發現：單純接受藥物治療這一組的生存期並不差於手術參與組（18.4個月 vs 13.9個月），甚至單純從數字上看，還略長一點。對其中的中高危患者進行亞組分析，單純接受藥物治療這一組，中位總生存期，相比於先手術後吃藥這一組，反而更長（中危：23.4個月 vs 19.0個月；高危：13.3個月 vs 10.0個月）。

不過，單純接受藥物治療這一組，由於身體里一直留著腫瘤，治療的副作用略微更大一點，3-4級不良反應發生率分別是42.7%和32%。

無獨有偶，SURTIME研究，99名患者一組接受單純藥物治療，一組先手術後接受藥物治療。結果顯示：兩組的28周無疾病進展生存率基本相同，都是43%左右；而單純藥物治療組的中位總生存時間更長（32.4個月 vs 15.0個月）。

綜上所述，對於晚期腎癌患者，尤其是中高危的腎癌患者，藥物治療是主要的治療手段，尤其是最新的組合方案：PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物（貝伐、阿昔替尼等），或者PD-1聯合CTLA-4抗體雙免疫治療。

新輔助放化療讓更多胰腺癌患者獲得手術機會

胰腺癌是眾人皆知的癌王，對於沒有手術機會的中晚期胰腺癌患者，其中位總生存期不足1年，5年生存率低於5%。另一方面，如果胰腺癌患者有機會做手術，接受了根治性手術切除的患者，5年生存率可以提高到10-20%，甚至更高一些。因此，最近多年來，如何提高胰腺癌患者的手術切除率，一直是全世界關注的重點。

為此，學術界專門發明了一個詞語：臨界可切除——直接切風險很大，大機率是無法根治性切除；但是，通過新輔助化療、新輔助放化療，讓腫瘤先縮小一點，讓淋巴結先退縮一點，或許有機會手術切除。

一項入組了48名臨界可切除的局部晚期胰腺癌患者的II期臨床試驗，治療方案是這樣的：先接受三聯化療（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+伊立替康），然後重新評估，療效不錯的病人安排一個短程的放療（同時配合口服的希羅達化療），然後安排手術；三聯化療後療效不理想的病人安排一個長程的放療（同時配合希羅達化療或者靜脈的5-FU化療），然後安排手術。

這樣一通複雜的新輔助治療下來以後，31名患者經過外科醫生仔細評估獲得了手術的機會，手術治療完成後，經過病理科醫生評估，超過2/3的患者獲得了根治性切除——總體而言，原來48名臨界可切除的患者，最終有超過40%的患者獲得了根治性切除，從而有一定機會實現長期生存。

長時間隨訪後，生存數據的確不錯：全組患者中位生存時間達到了37.7個月（超過了3年）；而那31名進行了手術的病人，中位無疾病進展生存時間就達到了48.6個月（超過了4年），全組病人中位無疾病進展生存時間只有14.7個月（1年多一點）。獲得手術機會的31名患者2年生存率達到了72%。

另一項類似的研究，在新輔助藥物中加入一項常用的降壓藥氯沙坦。結果發現：49名臨界可切除的患者，最終有34名患者獲得了手術機會。全組病人，中位無疾病進展生存時間為17.5個月，中位總生存時間為31.4個月。而34名獲得手術切除的患者，中位無疾病進展生存時間為21.3個月，中位總生存時間為33.0個月。

通過術前的新輔助放化療，讓2/3的患者獲得手術機會，其中近一半的患者可以實現根治性切除。因此，對於臨界可切除的局部晚期胰腺癌患者，將放化療和手術有機組合在一起，實現精準安排，是未來發展的重大方向。

參考文獻

[1] Neoadjuvant dabrafenib combined with trametinib for resectable, stage IIIB-C, BRAFV600 mutation-positive melanoma (NeoCombi): a single-arm, open-label, single-centre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 20:961-971, 2019

[2] Rozeman EA, Menzies AM, van Akkooi ACJ, et al: Identification of the optimal combination dosing schedule of neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab in macroscopic stage III melanoma (OpACIN-neo): A multicentre, phase 2, randomised, controlled trial. Lancet Oncol 20:948-960, 2019

[3] Me´ jean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 379:417-427, 2018

[4] Bex A, Mulders P, Jewett M, et al: Comparison of immediate vs deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib: The SURTIME randomized clinical trial. JAMA Oncol 5:164-170, 2019

[5] Murphy JE, Wo JY, Ryan DP, et al: Total neoadjuvant therapy with FOLFIRINOX followed by individualized chemoradiotherapy for borderline resectable pancreatic adenocarcinoma: A phase 2 clinical trial. JAMA Oncol 4:963-969, 2018

[6] Murphy JE, Wo JY, Ryan DP, et al: Total Neoadjuvant Therapy With FOLFIRINOX in Combination With Losartan Followed by Chemoradiotherapy for Locally Advanced Pancreatic Cancer: A Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol 5:1020-1027, 2019

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