01基本概念

1、清創術：是用外科手術的方法，清除開放傷口內的異物，切除壞死、失活或嚴重污染的組織、縫合傷口，使之儘量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期癒合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。

2、縫合術：是將已經切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復其功能。是保證良好癒合的基本條件，也是重要的外科手術基本操作技術之一。

02外科清創的適應症

1、適應症：

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷後6～8h以內者。

2.傷口污染較輕，不超過傷後12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷後24~48h以內，爭取清創後一期縫合。

2、禁忌症：

污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦淨，消毒周圍皮膚後，敞開引流。

03外科清創的時機

1.病情許可，越早越好。

2.無明顯感染表現，均可清創。

3.已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創，清創後傷口暫不縫合。

4.理想時間：傷後8h以內，頭面、手部傷口傷後12h以內。

04切口污染程度等級劃分

1、 清潔切口，用「Ⅰ」代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術等。

2、可能污染的切口，用「Ⅱ」代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內傷口經過清創術合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。

3、污染切口，用「Ⅲ」代表，是指臨近感染區或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術、腸梗阻壞死的手術、局部含有壞死組織的陳舊性創傷傷口等。

05清創的主要原則

清創術的主要原則是清創和修復，也就是「儘可能地減少創面的細菌含量」以及「把損傷的組織重新縫合」。

06評估傷口並記錄

檢查神、血管、肌腱、骨骼等受傷情況，向患者交代病情，讓其有合理的期望值，並做病歷記錄，為將來可能的糾紛提供證據。

1．皮膚、皮下組織評估：

（1）有活力的正常皮膚：血運好、顏色正常、真皮層下健康、皮下組織牢固貼合；（2）危險可能需要清除：血運差、顏色發暗、皮下脂肪有瘀斑；（3）皮下組織已失活、必須清除：無血運、皮膚顏色發黑，與皮下組織完全撕脫、重度污染。

2．筋膜、肌肉評估：

4C原則：顏色（color）、韌性（consistency）、出血（capacity to bleed）、收縮性（contractility）。

3．肌腱評估：

（1）有活力：主動、被動活動正常；（2）無活力：失去張力或呈綠色。

4．骨與骨膜評估：

（1）危險可能需要清除：骨膜內瘀斑；（2）必須清除：骨膜與周圍組織完全分離。

5．神經評估：

（1）神經受壓：劇痛、感覺遲鈍；（2）神經損傷：疼痛刺激無反應，無反射；（3）神經斷裂：功能喪失，足下垂、垂腕、爪形手。

6．探查評估注意事項：

（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位開放傷可應用止血帶；（2）麻醉：若傷口較深需探查傷口，需麻醉；（3）應儘可能清除傷口內的各種異物，有時需輔助檢查幫助定位；（4）多學科會診：對於開放性骨折、嚴重的手部肌腱或肌肉撕裂、損害功能的神經損傷、眼部或眼瞼深於皮下的撕裂，為保證良好的效果，應請相應專科醫師協助評估清創和治療。

07急診清創的步驟

清創術在臨床中，為急診外科常見技術。主要分為清洗和消毒治療兩個步驟，具體如下：

1.清洗：用無菌紗布蓋住傷口，用肥皂水和毛刷，刷洗傷口周圍皮膚，再去掉無菌紗布，用生理鹽水沖洗傷口；

2.消毒和治療：

2.1、清洗後鋪無菌治療巾，給病人打麻藥，打完麻藥後探查傷口是否有異物，尤其碎玻璃導致的外傷。因為異物殘留對病人後期影響較大，傷口也不容易癒合，對病人整個功能也有影響。還需探查傷口內部深的程度，如果有神經或肌腱的損傷，需到相應科室，考慮是否需同期進行一期縫合治療;

2.2、探查有無相應壞死組織，如果有，需進行相應的處理，清除壞死組織，進一步對傷口探查後，進行消毒。一般用碘伏消毒，因為受傷過程中可能感染破傷風梭菌，要用雙氧水，或者過氧化氫沖洗傷口，之後用生理鹽水沖洗，有油污者，用酒精或乙醚擦除。反覆消毒後，根據跟傷口的清潔狀況，早期8小時內一般可做一期縫合。傷口污染比較重，也可以敞開傷口，做二期縫合。

08傷口沖洗

1．常用傷口沖洗液

常見傷口沖洗液按來源或成分可分為以下幾種：自來水、生理鹽水、表面活性劑（如肥皂水、苯扎氯銨等）、消毒劑（如聚維酮碘、氯己定等）、抗菌素溶液等。

2、沖洗的方法

斜向創面沖洗：傷口沖洗時，應使水流與接觸的創面呈一定角度（如呈45°），避免水流與創面垂直。若垂直衝洗創面，不易將纖維蛋白膜從創面剝離去除，且容易將沖洗液、污染物碎片顆粒"衝擊"進入傷口深部，造成組織水腫和污染物殘留[10]，也可能將細菌衝到傷口深處。

小而深傷口的沖洗：對於穿刺傷等小而深的傷口，應考慮在解剖學允許的情況下，適當擴創後沖洗。如不能擴創，應考慮將沖洗設備（如注射針頭）深入傷口沖洗，避免傷口內水流交換不充分。

擴創沖洗：水進入傷口後，在出傷口時會和新進入傷口的水發生撞擊，使得傷口內部水流不強，不能把病原微生物及污染物衝出來，也不容易把衝下來的顆粒帶出傷口且易造成水腫，因此應擴創沖洗。

深入沖洗：把沖洗設備放入傷口深部沖洗，避免出傷口的水流和入傷口的水流發生碰撞。進行該沖洗時，注意沖洗壓力勿過大。09手術等級劃分

1、一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
2、二級手術：手術過程不複雜，手術技術難度不大的各種中等手術。
3、 三級手術：手術過程複雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。
4、四級手術：手術過程較複雜，手術技術難度大的各種手術。
註：微創（腔內）手術根據其技術的複雜性分別列入各分類手術中。

10常用縫合線

(1)絲線：應用廣泛,價格便宜且結實，占領大部分手術縫線市場，但吸收周期超過 1 年，屬於不可吸收範圍。

(2)羊腸線：羊腸線為傳統的可吸收手術縫線。由於羊腸線本身具有不可克服的缺陷，已逐漸被取代。

(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)類可吸收縫線：由於具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在臨床上的使用越來越廣泛。

11常用縫合線的選擇

12縫合的步驟

以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：

■ 縫合步驟：

（1）進針

（2）拔針

（3）出針

（4）夾針

■ 步驟詳解：

（1）進針縫合時左手執有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執持針鉗，用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經皮下從對側切口皮緣穿出。

（2）拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針後部順勢前推。

（3）出針、夾針當針要完全拔出時，阻力已很小，可鬆開持針器，單用鑷子夾針繼續外拔，持針器迅速轉位再夾針體（後1/3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結，第二助手剪線，完成縫合步驟。

13縫合打結方法

1、單手打結法：是最常用的一種方法。打結速度快，節省結紮線，左右手均可打結，簡便迅速

2、雙手打結法：也較常採用。結紮可靠，主要用於深部或組織張力較大的縫合結紮，缺點是打結速度較慢，結紮線需較長。

3、持針器打結法：用持針器或止血鉗打結。在張力縫合時，為防止滑脫，可在第一個結時連續纏繞兩次形成外科結。

14常見外科縫合方法（丁香園普外）

1. 單純縫合法：使切口創緣的兩側直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。

（1）單純間斷縫合：應用最多，每縫一針單獨打結，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用於有感染的創口縫合。

優點：操作簡單，縫合牢固可靠。切口的張力由每個獨立的結扣分擔，一針拆開後，不影響整個切口。

缺點：操作費時，所用的縫線較多。

作者提供

（2）8 字縫合：可用於腹腔、白線、皮下組織、筋膜、肌腱、肌肉、韌帶的縫合或大血管的止血。

優點：減少切割傷，避免切緣組織缺血壞死，省時縫扎牢靠，可以將壓力集中於中心止血。

缺點：縫合後組織皺縮，不及單純縫合整齊，拆線困難。

8 字縫合（作者提供）

（2）連續縫合法：常用於張力較小的胸膜或腹膜、腦膜等縫合。

優點：縫合操作省時，節省縫線。創緣對合嚴密，止血徹底。

缺點：縫線的一處折斷，可使整個切口全部裂開，用於皮膚切口縫合時不能間斷拆線，用於管道結構吻合時可能引起吻合口狹窄。

（3）U 字疊瓦褥式縫合：適用於實質臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合。

從創緣一側包膜進針、穿臟器實質達對側包膜出針，再從出針同側包膜進針，穿臟器實質達對側包膜出針，縫線兩端在創緣的一側打結。相鄰兩針重疊。通過擠壓創緣的管道結構，達到止血或防止液體漏出的效果。

U 字疊瓦褥式縫合（作者提供）

（4）連續縫合法：常用於張力較小的胸膜或腹膜、腦膜等縫合。

優點：縫合操作省時，節省縫線。創緣對合嚴密，止血徹底。

缺點：縫線的一處折斷，可使整個切口全部裂開，用於皮膚切口縫合時不能間斷拆線，用於管道結構吻合時可能引起吻合口狹窄。

（5）連續鎖邊縫合法：操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用於胃腸道後壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。

連續鎖邊縫合（作者提供）

（6）荷包縫合法：在組織表面以環形連續縫合一周，結紮時將中心內翻包埋，表面光滑，有利於癒合。常用於胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

闌尾殘斷的荷包縫合

（作者提供）

2. 內翻縫合法

使創緣部分組織內翻，外面保持平滑。用於胃腸道吻合和膀胱的縫合。

優點：縫合後切緣兩側呈內翻狀態，漿膜層緊密縫合，有利於傷口粘連癒合；癒合傷口表面光滑又減少了傷口與其臨近組織的粘連。防止了因黏膜外翻所致的傷口不癒合或胃腸液、尿液外漏。

缺點：內翻過度有可能導致管腔狹窄。

（1）間斷垂直褥式內翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用於胃腸道吻合時縫合漿肌層。

（2）間斷水平褥式內翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用於胃腸道吻合口前壁漿肌層縫合。

（3）連續水平褥式漿肌層內翻縫合法：又稱庫興氏（Cushing）縫合法，如胃腸道前後壁漿肌層縫合。（僅穿透漿肌層而不是全層）

（4）連續全層水平褥式內翻縫合法：又稱康乃爾（Connells）縫合法，如胃腸道前壁全層縫合。

點擊查看大圖（作者提供）

腸管吻合要求吻合處腸壁內翻和漿膜對合，主要是防止外翻後黏膜對黏膜，癒合不良而發生腸內容物漏出。腸管的黏膜較脆弱，漿膜很薄，實際可供縫合的是肌黏膜和肌層。

腸管各種縫合方式的區別在於縫合的層次不同。

點擊查看大圖（作者提供）

3.外翻縫合法

適用於血管的吻合和較松馳皮膚的吻合。

血管吻合後吻合口兩側的血管邊緣組織向外翻出，而血管內壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成。

鬆弛的皮膚縫合後皮膚切緣外翻，真皮層和表皮曾對合良好，利於皮膚癒合。

（1）間斷垂直褥式外翻縫合法：可用於陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等鬆弛皮膚的縫合。

（2）間斷水平褥式外翻縫合法：用於血管破裂穿孔的修補、血管吻合口滲漏出的補針加固。

（3）連續水平褥式外翻縫合法：多用於血管壁吻合或胸膜、腹膜的縫閉。

作者提供

4. 減張縫合法

對於縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可採用此法，主要用於腹壁切口的減張。

縫合線選用較粗的絲線，在距離創緣 2~2.5 cm 處進針，以保層次的準確性，縫合間距離 3~4 cm。使其承受更多的切口張力，結紮前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結紮時切勿過緊，以免影響血運。

縫合張力強度：減張縫合＞8 字縫合、U 形縫合＞間斷縫合。

皮膚的減張縫合（作者提供）

15肌腱縫合的原則

1.肌腱的縫合必須在創面能一期癒合的前提下進行。

2.在無明顯張力下進行肌腱縫合。

3.最好有2組或以上獨立縫線。

4.縫合材料必須具備抗拉力強、對肌腱損傷小、在肌腱癒合前不吸收的特點。

5.縫合過程中要做到無創操作，充分保護肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤。

6.縫合應較光滑，不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養，儘量減少肌腱縫線或使線結露於表面。

16肌腱縫合的時機

肌腱損傷患者，如果沒有特殊理由，都應做一期肌腱修復。

• 早期肌腱修復術：6－12h，24小時內地也可修復。條件：新鮮、單純玻璃割傷或刀割傷，創面能一期縫合。
• 延期肌腱修復術：受傷後24h－3周以內，早期技術原因和創面污染，但不能保證避免感染。
• 二期肌腱移植術：傷後3周，早期創面污染重，或創面缺損大，不能直接修復創面，須皮瓣移植修復，或全身情況差，失去一期或延期肌腱修復時機。必須是創面癒合良好，局部皮膚條件好，關節功能尚佳。

17傷口的癒合

1、一期癒合：組織修復以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復過程迅速，結構和功能修復良好，一般是一周左右。

2、二期癒合：以纖維組織修復為主，即瘢痕癒合，不同程度地影響結構和功能恢復，多見於損傷較重、範圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經合理的早期外科處理的傷口。口較大或並發感染，癒合時間長，外觀功能差。

3、三期癒合或延期癒合：某些傷口保持開放24-72小時，引流其分泌物，無明顯感染後予以縫合，以達到近似一期癒合，但瘢痕稍多，比二期癒合時間短，功能較好。

18肌腱縫合的注意事項

• 杜絕感染：如果不能避免發生感染，不應在急診情況下修復肌腱，但須對暴露於創面的肌腱原位固定，以防攣縮。
• 麻醉與止血肌腱修復必須在無痛、無血、無創的條件下進行。
• 肌腱修復的順序：首先做好骨折的固定和關節的復位，而後才能修復處理血管、神經和肌腱的損傷
• 理想的創面修復：是保證肌腱修復成功的關鍵。如果需要修復肌腱，則一期修復創面不能做游離皮片移植，而採用血供滿意的皮瓣覆蓋。二期修復，如果有癜痕，則應先切除癜痕，用皮瓣修復，然後再作肌腱移植。

19傷口癒合的等級劃分

1、甲級癒合，用「甲」代表，是指癒合優良，沒有不良反應的初期癒合。
2、乙級癒合，用「乙」代表，是指癒合欠佳，癒合處有炎症反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。
3、丙級癒合，用「丙」代表，是指切口化膿，需切開引流。