2017年，加拿大安大略癌症治療中心（CCO）發布了攝護腺癌骨健康和骨靶向治療指南。該指南討論的主題範圍為非轉移性疾病中骨質疏鬆性骨折風險的管理和去抵抗性攝護腺癌骨轉移的患者的管理。ASCO制定了一系列政策和方法以評定其他專業組織制定的臨床實踐指南。近日，該CCO指南再發布，ASCO專家組認為該指南的建議明確、完整，且基於最相關的科學證據，對該指南表示完全認可。
指南問題
各期攝護腺癌有效的骨骼治療方法是？
推薦要點
01 CCO推薦1
對於患有非轉移性攝護腺癌的高危人群，如果使用雄激素阻斷治療（ADT），應考慮使用地舒單抗（denosumab），以減少骨折風險。在有禁忌症或不能使用地舒單抗的情況下，雙膦酸鹽（bisphosphonate）是一種合理選擇。
聲明
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可以利用風險預測工具對骨折風險進行估算。
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在開始ADT治療之前鼓勵進行基線骨密度（BMD）檢測，以有助於確定骨折風險以及識別能從藥物干預中獲益的患者，若開始ADT治療的1-2年前已測試過BMD，沒必要再檢測BMD，除非患者開始使用地舒單抗或雙膦酸鹽治療。
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最佳治療時間未知，目前研究提供了長達36個月的治療結果。
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研究已證明地舒單抗可減少該人群的骨折風險，其他藥物只能改善BMD。而有大量間接證據顯示，雙膦酸鹽可減少其他人群的骨折風險。
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托瑞米芬（Toremifene）和雷洛昔芬（raloxifene）是選擇性雌激素受體調節劑。儘管兩種藥物均與BMD增加相關，托瑞米芬可降低骨折風險，但選擇性雌激素受體調節劑與靜脈血栓栓塞事件風險增加相關。
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對於去勢敏感性攝護腺癌(CSPC)和骨轉移的男性，開始或繼續使用骨質疏鬆症指示劑量的地舒單抗或雙膦酸鹽時，可能會有預防骨折的獲益。
ASCO討論點
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專家小組的意見是，在這種情況下口服和靜脈注射雙膦酸鹽也是避免風險的合理選擇，雖然目前還沒有研究探討它們的預防骨折效果。
02 CCO推薦2a
在高危局部攝護腺癌患者中，雙膦酸鹽不能降低首次骨轉移的風險。
03 CCO推薦2b
在非轉移性攝護腺癌(去勢抵抗性攝護腺癌)中，骨轉移指示劑量的地舒單抗不建議用於降低首次骨轉移風險。
CCO聲明
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該適應證在加拿大或美國尚未獲批(建議2b)
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每6個月皮下注射60mg 地舒單抗，仍然可以用來預防骨質疏鬆症相關症狀
ASCO討論點
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在任何臨床環境下，尚沒有一種骨靶向藥物(地舒單抗、唑來膦酸或任何其他雙膦酸鹽)獲批用於預防首次攝護腺癌骨轉移。
04 CCO推薦3a
對於轉移性CRPC（mCRPC）患者，建議使用唑來膦酸（最低症狀或無症狀疾病）或地舒單抗（與症狀無關的疾病）（均按骨轉移指示劑量）預防或延遲骨骼相關事件（SRE）。目前沒有足夠證據能對CSPC患者的骨轉移提出建議。
05 CCO推薦3b
在有症狀mCRPC和骨痛的患者中，應該考慮使用鐳-223 (Ra-223)來減少有症狀的骨骼事件和改善與健康相關生活質量。
06 CCO推薦3c
在mCRPC和骨痛患者中，放射性藥物或靜脈雙膦酸鹽可考慮用於緩解疼痛。
聲明：
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在不同研究中，SRE定義和疼痛報告數據並不完全相同。
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建議3b適用於主要為骨轉移且無內臟轉移或大結節轉移證據的男性。
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放射性藥物可以永久減少骨髓儲備，如果患者仍適合姑息細胞毒性化療，則應考慮使用該藥物。
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Ra-223推薦劑量為每4周靜脈注射一次55kBq/kg，共六次注射。Ra-223、地舒單抗和雙膦酸鹽的最佳治療順序尚不清楚，患者應諮詢專業臨床醫生。
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mCRPC的系統治療方案，例如阿比特龍/潑尼松、恩雜魯胺、多西他賽和卡巴他賽等可降低SRE，改善骨痛和與健康相關QoL，和/或改善mCRPC總體生存率。米托蒽醌被證明可改善疼痛和健康相關QoL。骨靶向藥物聯合治療的最佳順序或最佳方法尚不清楚，建議諮詢臨床醫生。
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放療是緩解骨轉移男性疼痛的主要治療方法之一
ASCO討論點：
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尚無法確定預防SRE的最佳安全持續時間，重要研究的最長治療時間為24個月，隨著暴露時間的延長，頜骨骨壞死（ONJ）的發生率增加
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建議在開始使用唑來膦酸或地舒單抗之前進行牙科評估，因為在治療過程中，侵入性牙科操作或不合適的牙科用具是ONJ常見的誘發因素。
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唑來膦酸和地舒單抗臨床試驗中強烈推薦補充鈣和維生素(例如，每日鈣500mg和維生素D≥400IU)，兩種藥物說明書中也有推薦。
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多個研究顯示，唑來膦酸用於轉移性去勢敏感性攝護腺癌並沒有顯示出能降低SRE風險。
07 CCO推薦4
在有症狀mCRPC患者中，建議使用Ra-223延長總生存期。
聲明
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本建議適用於骨轉移為主，無內臟轉移或大淋巴結轉移證據的患者
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無論患者接受、不適合或拒絕接受多西他賽，Ra-223似乎同樣有效。
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除了骨靶向治療或放射性藥物外，還有其他方法可以改善預後。治療最佳順序尚不清楚。
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沒有足夠的證據支持雙膦酸鹽或地舒單抗能改善這類患者的OS。
ASCO討論點
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有研究顯示，Ra-223聯合阿比特龍/強的松會增加骨折風險，應避免使用該聯合方案。沒有足夠的證據支持Ra-223聯合其他已知輔助治療可延長mCRPC患者的生存。
參考文獻：
Saylor PJ, Rumble RB, Tagawa S, et al. Bone Health and Bone-Targeted Therapies for Prostate Cancer: ASCO Endorsement of a Cancer Care Ontario Guideline [published online ahead of print, 2020 Jan 28]. J Clin Oncol. 2020;JCO1903148. doi:10.1200/JCO.19.03148
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