噁心、嘔吐是腫瘤藥物治療的常見不良反應。在我國，噁心、嘔吐的預防和治療以5-羥色胺（5-HT） 3受體拮抗劑聯合地塞米松作為主流方案，但30%的噁心、嘔吐仍未獲得滿意控制，噁心、嘔吐依然是困擾和影響患者生活質量的重要因素。腫瘤藥物治療相關噁心、嘔吐顯著影響患者的生活質量，降低患者抗腫瘤治療的依從性，從而影響療效。制定適用於我國現狀的共識意見以指導臨床治療，具有非常重要的現實意義。
噁心嘔吐的生理病理機制
嘔吐是一個由大腦控制的多步驟反射過程。化療所致嘔吐的受體分布在延腦極後區，在腸嗜鉻細胞附近的迷走神經末端也發現了這些受體。傳入神經將信號傳到腦幹，進行嘔吐反射處理，再將傳出信號傳遞到不同的器官和組織，誘導嘔吐。目前研究發現，抗腫瘤藥物可以通過外周途徑和中樞途徑2條通路引起嘔吐反射。外周途徑一般在給予抗腫瘤藥物24 h之內發生嘔吐，通常表現為急性嘔吐（0 ～ 24 h）。抗腫瘤藥物誘導腸嗜鉻細胞釋放血清素，激活迷走神經的5-HT3受體，繼而將信號傳遞到大腦[9,10]。中樞途徑主要位於大腦，一般在應用 抗腫瘤藥物24 h之後發生嘔吐，通常表現為藥物誘 導的延遲性嘔吐（25 ～ 120 h）。
目前使用的預防嘔吐的藥物包括多巴胺受體拮抗劑、 5-HT3受體拮抗劑、 NK-1受體拮抗劑。通常 每種預防性藥物主要阻斷某一類受體，只有奧氮平能夠作用於嘔吐通路的多個受體。
抗腫瘤藥物治療相關噁心嘔吐的分類
抗腫瘤藥物治療包括細胞毒藥物化療、靶向治療和免疫治療，由於化療導致的 噁心嘔吐（CINV）最為嚴重，CINV根據其發生時間和治療效果可以 分為急性、延遲性、預期性、暴發性和難治性。
急性CINV在化療後數分鐘至數小時內發生， 常在24 h內緩解。急性CINV的高峰通常持續5～ 6 h。
延遲性CINV發生在化療24 h後，常發生於接受順鉑、環磷醯胺和蒽環類藥物治療的患者。
預期性CINV發生於曾接受化療的患者，在下 一次化療前即出現噁心嘔吐，其發生常與既往化 療不愉快的體驗相關。預期性CINV的發生率為 18% ～ 57%。
暴發性CINV是指在預防性處理之後仍然出現 的嘔吐，並且需要給予止吐藥物「解救治療」的惡 心嘔吐反應。
難治性CINV是指在既往的化療周期中使用預 防性和/或解救性止吐治療失敗，而在後續化療周 期中仍然出現的嘔吐。
化療藥物的致吐性分級、分類和機制
臨床普遍採用的是4分級法，該分級將化療藥物按照未進行預防處理時發 生急性嘔吐的風險比率分為高度、中度、低度和 輕微4個致吐風險等級，分別對應的急性嘔吐發生 率為＞ 90%、 30% ～ 90%、 10% ～ 30%和＜ 10%。
目前臨床上常用的止吐藥物根據其作用機制大致分為5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質激素、非典型抗精神病藥物、苯二氮䓬類藥物、 吩噻嗪類藥物、其他類型的止吐藥物等。
抗腫瘤藥物治療相關噁心嘔吐的治療原則
01 風險評估
除化療藥物致吐等級不同外，還 有多種因素會增加噁心嘔吐發生風險。主要包括化 療相關因素（大劑量化療藥物，多種化療藥物聯用化療藥物靜脈滴注速度快，接受多個周期化療）和 患者自身因素（女性、有暈動症或孕吐史、 50歲以 下、飲酒史、焦慮症、既往有化療引起噁心嘔吐史）。
02 預防為主
止吐治 療應先於抗腫瘤治療，根據擬行抗腫瘤治療方案的 致吐風險、患者自身的高危因素、既往發生噁心嘔 吐的嚴重程度，制訂個體化的防治方案。在末劑量 給藥治療後，接受高度和中度致吐風險藥物治療的 患者，噁心嘔吐發生風險仍然將持續2 ～ 3 d，因 此在整個風險期，均需對嘔吐予以防護。
03 注重再評估
在進行下一周期治療前，重新評估並調整治療方案，如出現暴發性嘔吐則應考慮加強止吐治療，如加用NK-1受體拮抗劑或奧氮平、 換用不同藥代動力學/藥效學特徵的NK-1受體拮抗 劑、添加其他止吐藥物、調整5-HT3受體拮抗劑的 劑量（強度或頻率）、加用一種抗焦慮藥物、考慮 抑酸治療（H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑）等。
04 預防
高致吐性方案導致惡性嘔吐的預防，推薦在化療前採用三藥聯合方案，首選5-HT3受體拮抗劑、 地塞米松和NK-1受體拮抗劑的聯用方案（1類證 據）。在中國人群中開展的研究顯示，沙利度胺聯 合帕洛諾司瓊和地塞米松可以預防初治化療患者的 延遲性噁心嘔吐，在減輕厭食方面也有優勢（1類證據）。
中致吐性方案導致惡性嘔吐的預防，推薦採用5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松的標準二聯方案 （1類證據），對於有焦慮或抑鬱傾向的患者，可考慮在此方案基礎上加用奧氮平（1類證據）。對於伴有其他風險因素或既往使用「皮質類固醇＋ 5-HT3 受體拮抗劑」治療失敗的患者，應使用地塞米松＋ 5-HT3受體拮抗劑＋NK-1受體拮抗劑聯合方案（1類證據）。
低致吐性方案所致噁心嘔吐的預防，建議使 用單一止吐藥物，推薦5-HT3受體拮抗劑、地塞米 松、多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪 預防嘔吐（依據推薦強度排序，均為2A類證據）
輕微致吐性方案所致噁心嘔吐的預防，對於無噁心嘔吐史的患者，不必在化療前常規給予止吐 藥物（2A類證據）。如果患者發生嘔吐，後續治療前參照低致吐性方案所致噁心嘔吐的預防進行處理 （2A類證據）。
多日化療所致噁心嘔吐的預防，5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松是預防多日 化療所致噁心嘔吐的標準治療，通常主張在化療全程使用5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應連續使用至 化療結束後2 ～ 3 d（2A類證據）；對於高致吐性或延遲性噁心嘔吐高風險的多日化療方案（如含順鉑的多日方案），可以考慮加 入NK-1受體拮抗劑， NK-1受體拮抗劑的使用最多可延續至化療第7天（2A類證據）；複方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊膠囊兼具NK-1受 體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑的作用機制，且使用 方便，在多日化療高致吐方案中可考慮使用（2A 類證據）。格拉司瓊透皮貼劑在療效、不良反應和 安全性方面與格拉司瓊的其他製劑無差異，但可減 少血藥濃度波動，可平穩控制噁心嘔吐達7 d，可 作為多日化療所致噁心嘔吐的5-HT3受體拮抗劑之一（2A類證據）。
口服藥物致噁心嘔吐的預防，對中高致吐風險方案， 5-HT3受體拮抗劑可持續每日給藥，推薦使用口服或外用劑型以增加患者給藥的便利性和舒適性（2A類證據）。對低輕微致吐風險方案不做常規預防，僅在必要時給予5-HT3受體拮抗劑、甲氧氯普胺或氯 丙嗪中的一種（均為2A類證據）。
參考文獻：
中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會, 中國抗癌協會腫瘤支持治療專業委員會. 腫瘤藥物治療相關惡性嘔吐防治中國專家共識(2019年版). 中國醫學前沿雜誌, 2014(11期)：16-26.