導讀

大年初二夜間發熱門診來了位「特殊病人」—輸液室25歲的小護士，因發熱1天就診。

作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。

➤體溫最高39.2度，伴輕微鼻塞咽痛，咳嗽不明顯，無胸悶氣急，余無不適。

➤近期無旅行史，否認疫區人員接觸史。在兒科急診輸液工作，戴普通外科口罩防護。既往體健。

➤查體：體溫39.2度，咽充血，扁桃體無腫大，心肺聽診陰性。

➤血常規：WBC、N%、淋巴細胞絕對值正常，CRP 23mg/L。

➤CT主要表現為三處非常細小的滲出（圖1-3箭頭所示）：

圖1 患者CT非常細小的滲出

圖2 患者CT非常細小的滲出

圖3 患者CT非常細小的滲出

發熱伴肺滲出，可臨床診斷（clinical diagnosis）為社區獲得性肺炎，但因患者為醫務人員，嚴格意義應算作院內獲得性肺炎（HAP），當然這也有一定爭議。

新冠疫情期間，患者職業接觸有大量的發熱患者，會不會是新冠肺炎？醫生很緊張，患者更緊張。

於是咽拭子採樣送核酸檢測，但要第2天出報告。

因客觀條件所限，暫無法留觀，處方莫西沙星回家，囑居家隔離，醫學觀察，不適就診。

鑑別診斷

根據目前臨床表現+實驗室檢查+影像學表現，可臨床診斷為肺炎，經驗性的覆蓋最常見的病原體：肺炎鏈球菌及肺炎支原體等，予口服莫西沙星治療。

但肺炎僅有臨床診斷是不夠的，還需要進一步的病原學診斷（etiologydiagnosis）,力求尋找到病原體，目標性治療，以求獲得更佳的療效，同時減少抗生素耐藥及藥物不良風險。

但是肺炎病原學檢測的陽性率往往讓人失望，大部分情況下是找不到病原體的，2015年NEJM發表了美國的一個大樣本的研究，發現62%的CAP未檢測到病原體。

目前新冠疫情期間，患者是輸液室護士，有職業性接觸發熱患者，接觸人員比較複雜，是應該高度懷疑新冠肺炎，予核酸檢測也是必須的。

但鑑別診斷也是必須的。建議患者明日門診查肺炎支原體抗體以排除支原體肺炎，考慮到新冠核酸檢測假陰性不少見，建議必要時重複多次檢測。

隨訪

第2天新冠核酸檢測（-），查肺炎支原體抗體（-）。一周後患者前來複診，說早已熱退，首診後3天出疹子了，外院診斷為「水痘」。

發熱、肺炎與水痘，能不能用「一元論」來解釋呢？

文獻複習

水痘（varicella，chickenpox）是一種由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的急性傳染病，主要發生在嬰幼兒與學齡前兒童（此患者在兒科輸液室工作），成人也有發病。以發熱及皮膚粘膜的全身性紅色斑丘疹、皰疹為特徵，好發於冬春季節。

因水痘的臨床表現比較有特徵性，典型病例不難診斷。

那麼水痘與肺炎能不能聯繫起來呢？水痘的併發症主要有：

➤VZV腦炎

➤進行性播散性水痘

➤水痘肺炎

水痘肺炎是水痘危及生命的併發症，屬於病毒性肺炎，在成人及免疫抑制患者中更常見。成人水痘患者並發肺炎的比例約為1/400。孕中晚期水痘肺炎可致命。

水痘肺炎主要臨床表現為呼吸急促、咳嗽、胸悶與發熱等。

胸部影像學表現為結節狀或間質性肺炎。兩肺瀰漫性結節，邊緣清楚或模糊，結節周圍可有GGO（磨玻璃影），也可表現為片狀GGO，結節可有融合。

圖4 21歲女性有水痘暴露史，表現為頭痛、肌痛、關節炎、無力、咽痛與納差，CT示兩肺多髮結節。（Shalaby T，et al. Br J Hosp Med (Lond). 2015）

圖5 37歲既往體健男性因發熱、乾咳與胸部瀰漫性皮疹2天就診。

圖6 與圖5為同一病人，CT示兩肺瀰漫性GGO。（Miyokawa R, et al. J Gen Intern Med. 2019）

圖7 25歲男性，因咯血急診，3天前診斷水痘，被其3歲女兒傳染，CT示兩肺多發性邊緣模糊的小葉中央型結節與伴外周GGO的微結節，以上葉為主。（Médart, L, et al.Varicella Pneumonia.）

以上文獻的病例均是通過典型的皮損+特徵性的影像學表現而作的臨床診斷，那麼有沒有病原學診斷病例呢？

介紹一個有免疫抑制的水痘案例：43歲日本男性，有惡性淋巴瘤史，予C-MOPP方案化療，因皮疹入院，無呼吸道症狀，診斷為水痘，予無環鳥苷+免疫球蛋白治療。肺部CT示兩肺多發性結節（圖8、9）。

圖8 CT示兩肺多髮結節（Isobe T, et al. Intern Med. 2019)

圖9 36天與5個月後複查CT，示右中葉結節直徑增大（箭頭所示）。

因右肺中葉結節進行性增大，為進一步明確診斷，予胸腔鏡肺活檢，病理示結節外層有緊密的膠原纖維，中央大量凝固性壞死（圖10）。

圖10 右肺中央結節的病理表現：最外層覆蓋有上皮樣細胞與多核巨細胞，中央肉芽腫形成

病理特染找真菌及結核菌均（-），組織標本結核菌培養及結核菌PCR均（-），組織標本的VZV-DNAPCR檢測（+），最終診斷為水痘肺炎。

回到這個小護士病例，根據水痘表現，加上影像學表現為GGO、小結節周圍GGO，應該比較符合的，可以臨床診斷為水痘肺炎。但本病例僅發現3個小病灶，沒有廣泛累及，推測原因可能是先前可能接種過水痘疫苗，肺部累及較輕。

曾經有個回顧性研究，兵營中的水痘患者中16%有影像學異常，但其中只有1/4的患者有咳嗽症狀，僅有10%的影像學異常患者出現呼吸困難，提示無症狀性肺炎在水痘患者中可能比較常見。

本例患者是因篩查新冠CT檢查而意外發現的輕微的水痘肺炎，病程中並無明顯咳嗽、氣急與呼吸困難。當然此例水痘肺炎是建立在臨床診斷基礎之上，有必要進一步跟蹤隨訪。

小結

1. 肺炎臨床診斷遠遠不夠，應力求病原學診斷、精準治療；

2. 新冠疫情期間，提高警惕、規範防護的同時千萬不能忽略鑑別診斷；

3. 水痘肺炎主要表現為水痘合併發熱、咳嗽、呼吸困難，典型的CT表現為兩肺瀰漫性的小結節伴GGO，以臨床診斷為主。

參考文獻

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2. ShalabyT, Mankragod R. Varicella pneumonia. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Jun;76(6):365.

3. MiyokawaR, Aronowitz P B. Varicella Pneumonia in an Immunocompetent Adult[J]. Journalof General Internal Medicine, 2019, 34(11): 2682-2683.

4. Médart,L, et al. Varicella Pneumonia. Journal of the Belgian Society of Radiology.2018; 102(1): 52, 1–2.

5. IsobeT, Umemoto J, Kobayashi M, et al. Varicella-zoster Virus Related PulmonaryGranulomas in Which Varicella-zoster Virus DNA Was Demonstrated in aThoracoscopic Lung Biopsy Specimen[J]. Internal Medicine, 2019, 58(14):2101-2105.

6. TriebwasserJ, Harris R, Bryant RE, et al. Varicella pneumonia in adults: report of seven cases and review of theliterature. Medicine (Baltimore). 1967;46:409–420