醫脈通導讀
我國肺癌發病率及病死率均居惡性腫瘤之首，5年生存率僅為19.7％。要想解決肺癌防治的諸多問題，關鍵需要進一步推廣和完善肺癌篩查及早診早治策略。中國肺癌防治聯盟、中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組攜手國內呼吸科、胸外科和影像學科等相關領域知名專家在「肺結節診治中國專家共識（2018年版）」基礎上，參考了國內外最新研究成果和各學科相關指南及共識，制定本共識。
提高肺癌生存率最有效的方法是二級預防，即早發現、早診斷和早治療。
篩查人群
建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：
（1）吸菸≥400年支（或20包年），或曾經吸菸≥400年支（或20包年），戒菸時間＜15年；
（2）有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；
（3）合併COPD、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；
（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。
此外，還需考慮被動吸菸、烹飪油煙以及空氣污染等因素。
肺癌篩查技術
1. 影像學
（1）常規影像
X線胸片簡便、易行和放射損傷少，常被用於術後複查，雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發現直徑＜5～6 mm的病變，且存在死角。不建議用於肺癌的篩查。
（2）胸部CT
與X線胸片相比，胸部CT可提供更多關於肺結節的內部結構及邊緣特徵等信息，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利於篩查。建議條件允許的情況下儘可能使用16 層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。
進行LDCT篩查時，為避免過度診斷，篩查後可採用常規CT 或高解析度CT 等方法進行鑑別診斷。LDCT篩查可作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎檢查手段。雖然其精準性和特異性尚需提高，但使用胸部薄層CT的DICOM格式聯合人工智慧深度挖掘分析可輔助明確肺結節位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協助鑑別診斷和指導臨床治療，進一步提高篩查的精準度。
（3）功能顯像
①PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價中均有較高的敏感性和特異性。PET-CT在中央型肺癌的早期診斷中亦有一定作用。
由於具有PET-CT設備的醫療單位較少，加之價格昂貴，可能會影響患者參與性，因此不建議作為常規肺癌初篩手段，僅在胸部CT結果異常及有特殊要求的患者中應用。
①對於胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結節，一般不推薦應用；
②對於直徑＞8 mm的實性肺結節，推薦PET-CT掃描區分良惡性；
③對於直徑＞8 mm的不能定性的半實性肺結節，建議除常規掃描外，加做延遲掃描以幫助提高陽性率。
②彌散加權磁共振成像（DW-MRI）在肺癌篩查中也具有一定優勢。
有研究表明，DW-MRI 對於6～7mm的肺結節的篩查敏感性和特異性分別為95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺結節的敏感性和特異性可達100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來越多的證據表明，對於肺結節直徑＞5 mm實性結節且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為LDCT或PET/CT的替代檢查手段。
2.腫瘤標記物
假陽性結節的大量檢出是LDCT篩查亟需解決的重要問題，需要其他篩查手段加以補充。建議根據圖1所列的技術流程，優化防治策略和及時干預，以達到事半功倍的效果。
註：ctDNA為循環腫瘤DNA；cfDNA為循環遊離DNA；CTC為循環腫瘤細胞；AI 為人工智慧
圖1 肺癌發生髮展及預測診斷示意圖
（1）常規腫瘤標記物
目前常用的標記物主要為：
①胃泌素釋放肽前體，可作為小細胞肺癌診斷和鑑別診斷的首選標記物；
②神經元特異性烯醇化酶，用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；
③癌胚抗原，主要用於判斷肺腺癌復發、預後以及肺癌治療過程中的療效觀察；
④細胞角蛋白19片段，對肺鱗癌診斷有參考意義；
⑤鱗狀細胞癌抗原，對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。
（2）新型標記物
①腫瘤相關抗原自身抗體
通過目前通用的免疫學技術，在臨床症狀出現前5年即可檢測到自身抗體。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我國首個批准的肺小結節血液輔助檢測指標；
腫瘤免疫應答信號反映的腫瘤生物活性侵襲或惰性趨勢，對於臨床聯合影像學評估肺小結節與發現早期肺癌有重要信息提示價值。自身抗體譜檢測可能是一項有價值的早期肺癌篩查技術，但仍需進一步的中國人群最有效的組合及驗證。
②循環腫瘤細胞（CTC）
CTC是指從惡性腫瘤原發部位脫落，通過血管或淋巴系統進入血液循環的細胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實，CTC與肺癌分期有關，且可能預測患者靶向治療的療效。
我國一項多中心大規模臨床試驗結果表明，通過葉酸受體靶向PCR 的CTC檢測技術，肺癌檢測的靈敏度和特異性分別為80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小細胞肺癌患者的診斷靈敏度達到67.2％。該技術是目前國內唯一、也是首個經國家食品藥品監督管理總局批准應用於臨床肺癌CTC檢測的試劑盒。此外，CTC檢測聯合影像學檢查可以大大提高肺結節診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說服力的研究。
③ctDNA及其他血液組分
目前NCCN 指南已批准，可通過ctDNA檢測EGFR等基因突變指導非小細胞肺癌臨床用藥。但廣泛推廣這一技術進行基因突變檢測仍需更多的有效性證據。
④基於表觀遺傳學檢測
具有簡便、易行、靈敏度高、特異性高、易掌握和精準性好等優點，且具有預測性，可指導個體化預防，可用於預測肺癌風險。
3. 支氣管鏡篩查
影像等非創傷性技術很難回答如何對長期大量吸菸、易患中央型鱗癌的高危人群進行篩查等問題，特別是對於影像學陰性但反覆血痰的患者；也難以及時診斷痰脫落細胞陽性的早期中央型肺癌。
（1）自螢光支氣管鏡（AFB）
AFB檢查技術具備靈敏度高、特異性好、有預測性及可個體化操作等優點，對於早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內小病灶優勢明顯。因為常規白光支氣管鏡（WLB）難以發現一些黏膜和黏膜下早期病變。對於痰液發現惡性細胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。
對長期大量吸菸的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學檢查陰性但反覆血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。
（2）螢光共聚焦顯微鏡（FCFM）
FCFM 是近年成功研發的技術，可與AFB結合用於肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網狀板纖維結構的變化，可使用FCFM聯合支氣管鏡早期發現支氣管壁內的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經驗，也需要有經濟實力購置。基於以上原因，不作為常規推薦，有條件的中心可酌情開展。
4. 痰液篩查
痰液細胞學檢查是肺癌診斷中較為便捷、經濟的方法，且因患者易接受、特異性較高等優勢而廣泛應用於肺癌的篩查。
除了傳統的直接塗片法，新的檢查方法還包括液基薄層細胞學製片技術和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細胞學檢測技術對肺癌診斷及分型的準確率均高於直接塗片法。痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片也是痰液檢查的重要方法之一，能夠進一步行免疫細胞化學染色，以明確HE染色不能分型的病例，還可以進行反覆、間斷切片，以便清楚地觀察到各種轉移性肺癌的細胞。
痰液檢查仍存在一定的局限性，因此只能對肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。
建議將痰液檢查與其他方法聯合使用，可提高陽性診斷率。
5. 推薦篩查技術：
（1）LDCT
LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查周期每年1次。
（2）腫瘤標記物
常用的標記物胃泌素釋放肽前體、神經元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段對肺癌診斷有參考價值，但陰性不能排除肺癌。
（3）支氣管鏡
微創檢查手術不作為常規篩查手段，但對於痰脫落細胞陽性者及影像學未見異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫師需要根據患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。
（4）痰液細胞學檢查
痰液細胞學檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規肺癌篩查手段。可作為肺癌常規篩查的補充。
篩查管理
初步篩查，可參考流程圖2進行初始篩查。對高危因素人群，特別是無症狀者也要嚴格遵照醫囑定期複查。
圖2 肺癌篩查推薦流程
以上內容源自：中國肺癌防治聯盟，中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組，中國醫師協會呼吸醫師分會，肺癌工作委員會，肺癌篩查與管理中國專家共識[J] .國際呼吸雜誌.2019,39(21):1604-1615.