癌症晚期患者中疼痛的發生率達75%，其中30~40%的癌痛可歸為神經病理性疼痛（neuropathic pain, NP）。腫瘤本身、治療方式和其他基礎疾病都可能引起癌症神經病理性疼痛（malignant neuropathic pain, MNP）。和傷害刺激引起的疼痛相比，神經損傷誘發的疼痛對患者的身體和心理健康損害更大。
作者：藍鯨曉護本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
疾病機制
根據形成機制不同，可將疼痛分為傷害刺激性疼痛和神經病理性疼痛，前者是指電、熱、冷、機械、化學物質等作用於傷害性感受器，產生疼痛感覺。後者是由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接造成的疼痛。周圍神經損傷引起的細胞和分子層面的變化，神經通路致敏。此時常見以下情況，①疼痛刺激被放大，②非疼痛刺激引起反常疼痛，③無外源性刺激下的自發性短暫疼痛，總體來說患者對痛覺的敏感度增加。
癌痛的構成比例
病因
癌症神經病理性疼痛的病因分布
臨床表現
疼痛沿著受損神經的支配區域分布，性質可被描述為「燒灼痛」、「抽痛」、「刺痛」、「電擊痛」，可有局部區域感覺減退或麻木感，但疼痛和感覺異常的範圍均可超出此區域。
疼痛可為持續性、間斷性或持續性伴間歇性加重。
接受神經毒性藥物治療的患者神經病理性疼痛的發病率顯著增高，可發生在化療後數小時到數月後發生，通常累及肢端，表現為「手套襪子感」，患者可在結束化療很長時間後仍受這一狀況的困擾。
評估要點
-
疼痛的性質（「燒灼痛」、「抽痛」、「刺痛」、「電擊痛」）
-
疼痛強度（NRS,VAS）
-
瞬時特點（持續性還是間歇性，有無間歇性加重）
-
引起疼痛加重和緩解的因素
-
疼痛區域
-
疼痛開始的時間
-
治療史（包括止痛藥物）
-
疼痛對睡眠的影響
-
疼痛對心理的影響
-
神經系統檢查（根據患者對觸碰、針刺、震動、熱的反應，評估有無痛覺過敏、異常疼痛、感覺減退、後覺（殘餘感覺）等，確定功能異常的分布區域）
常有評估量表有LANSS，DN4, StEP，ID Pain等，涵蓋了體格檢查的內容來判斷是否有,為臨床診斷NCP提供了很好的幫助。
藥物治療
01
阿片類藥物
對於治療因素或合併症引起的神經病理性疼痛，阿片類不作為一線止痛藥物；
用阿片治療單純由腫瘤引起的疼痛則有效，原因在於這類患者往往合併對阿片高度敏感的傷害刺激痛，使用阿片比上述輔助藥物效果好，不良反應較輕。
羥考酮是目前MNP治療中作用最肯定、研究最多的純阿片受體激動劑，其他研究較為成熟的藥物有嗎啡、芬太尼、羥考酮、曲馬多等。
02
輔助藥物
NICE推薦的治療NP的一線藥物有以下幾種：
03
抗抑鬱藥
三環類抗抑鬱藥：阿米替林
5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs) ：度洛西汀。主要通過阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取，抑制腦幹發出的疼痛神經通路。為預防5羥色胺綜合徵，使用上述兩類抗抑鬱藥時禁止使用曲馬多鎮痛。
04
抗驚厥藥
加巴噴丁類似物：加巴噴丁、普瑞巴林
與周圍神經的鈣通道結合，降低神經興奮性和谷氨酸等神經遞質的過度釋放。
聯合使用阿片類藥物和輔助藥物能在各自較小劑量的前提下增強療效，但也增加不良反應的發生風險，需要評估患者睏倦、嗜睡、噁心、口乾、便秘、視覺模糊等症狀並及時干預。
介入治療
對於爆發痛尤其是骨轉移引起的活動性疼痛僅採用藥物治療難以取得滿意效果，這時往往需要聯合介入治療。
01
脊柱鞘內輸注給藥
低劑量阿片輸注所產生的鎮痛作用比全身給藥時的劑量更低、不良反應更少或更輕，對於那些對傳統疼痛治療無反應，或是不能耐受全身給藥不良反應的難治性疼痛患者不失為一種有效的止痛手段。
02
射頻消融術
一種局部熱療方法，通過電極發出的射頻波可以將腫瘤區加熱至有效治療溫度範圍並維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。同時，射頻熱效應能使周圍組織的血管凝固，形成一個反應帶，使之不能向腫瘤供血而防止腫瘤轉移。射頻消融技術結合骨水泥注射治療骨破壞或病理性骨折導致的癌痛已經取得了令人滿意的療效。
03
外科神經損毀技術
前外側脊髓切斷術，脊髓背正中線切斷術
04
交感神經化學松解術
頸、胸交感神經阻滯術(用於頸部、胸內臟痛)、腹腔神經叢阻滯術(上腹內臟痛)、上腹下神經叢阻滯術(盆腔內臟痛)及奇神經節阻滯術(會陰痛)。
05
經皮椎體成型術
由於骨破壞導致的神經損傷所致的NCP可對阿片類藥物治療缺乏反應。經皮椎體成型術是將骨水泥注射到椎體內，常採用椎體後凸成型術，手術時使用氣囊將壓縮骨折的椎體撐起，恢復正常的椎體高度和形狀，然後給予骨水泥注射。
延續性護理
MNP患者是有再入院需求的高危人群，因此為待出院的 MNP患者提供院內過渡性支持至關重要。通常,出院患者的延續性鎮痛護理包括以下幾點：
藥物指導：正確掌握鎮痛藥物種類、劑量、給藥途徑、給藥時間、藥物的不良反應、有效作用時間以及協調用藥等;
飲食指導：根據患者的病情、飲食習慣以及家庭經濟情況等提供個體化的指導;
疼痛程度評估及應對：評估鎮痛治療效果,識別藥物不良反應,制定應對方案;
社區資源的利用：幫助患者聯繫家庭護理及護工服務,提供相應的社會支持;
心理護理：提供心理支持、情緒疏導,必要時幫助患者聯繫心理醫生。
參考文獻
[1]Roberto A et al. Prevalence of neuropathic pain in cancer patients: pooled estimates from a
systemic review of published literature and the results from a survey conducted in 50 Italian palliative care centers. Journal of Pain and Symptom Management,2016;51(6):1091-1102.
[2]Bennett MI et al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain;, 2012;153(2):359-365.
Fallon MT. Neuropathic pain in cancer. British Journal of Anaesthesia, 2013;111(1):105-111.
[3]李君, 馮藝, 韓濟生, et al. 三個中文版神經病理性疼痛診斷量表的制定與多中心驗證[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2011, 17(9):549-553.
[4]劉維帥, 邵月娟, 王昆, et al. 癌性神經病理性疼痛的發病機制、臨床評估及治療[J]. 國際腫瘤學雜誌, 2015, 42(12):946-949.
[5]王昆. 癌性神經病理性疼痛的介入治療[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2011, 17(8):459-462.
[6]李琳琳, 徐淑秀. 癌性神經病理性疼痛護理控制的研究進展[J]. 蚌埠醫學院學報, 2015(04):144-146.
[7]盧帆, 宋莉, 劉慧. 癌性神經病理性疼痛的評估和診療現狀[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2015, 21(9):692-696.
[8]李小梅, 董艷娟, 李慧莉, et al. 癌性神經病理性疼痛的阿片藥物治療[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2011, 17(8):454-458.