「WHO分類」腎上腺腫瘤（2017版）

來源：熊貓放射

2017年5月《WHO腎上腺腫瘤新分類》正式出版( 即第4版，簡稱新版)，對腎上腺內分泌腫瘤進行了完善和更新。與2004年第3版《WHO腎上腺腫瘤新分類》有所不同的是，新版對內分泌腫瘤分類基於腎上腺腫瘤的遺傳學和生物學行為相關知識進行大量修改，分為腎上腺皮質腫瘤、髓質腫瘤和腎上腺外副神經節瘤兩個章節進行闡述。

主要變化：

腎上腺皮質腫瘤中增加神經鞘瘤和血液系統腫瘤的分類。
基於癌症基因組圖譜(TCGA)的數據，腎上腺皮質病變更新主要為腎上腺皮質癌和皮質腺瘤遺傳學方面；
鑑別腎上腺嗜酸細胞瘤和嗜酸細胞癌的Lin-Weiss-Bisceglia 系統被採納；
腎上腺髓質腫瘤和神經母細胞瘤被添加到新分類中。
「轉移性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤」取代「惡性嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤」術語，介紹了混合性嗜鉻細胞瘤和混合性副神經節瘤。
新分類結合了當前管理腎上腺腫瘤很重要病理學新數據、臨床行為及遺傳學信息。

皮質癌：新版WHO 將腎上腺皮質癌定義為來源於腎上腺皮質細胞的惡性上皮源性腫瘤。組織學具有腎上腺皮質分化和腫瘤性壞死，常有較厚的纖維性包膜。其發病年齡具有雙峰分布特徵，常見於1 歲以內和50 歲以上患者，女性好發。約半數患者無臨床症狀或表現為腫瘤生長所致的壓迫症狀。另一半患者出現類固醇激素過多( 產生醛固酮、皮質醇和性激素)的症狀和體徵，產生皮質醇的腎上腺皮質癌是最常見的功能性腫瘤。

腎上腺皮質腺瘤：是最常見的原發性及繼發性腫瘤，腎上腺結節狀增生與腺瘤的鑑別有時較困難。皮質腺瘤常伴功能不全( 產生醛固酮、皮質醇和性激素)。切面呈黃色，腫瘤通常由不同比例具有豐富胞質內脂滴的亮細胞和含脂質稀少嗜酸性胞質的暗細胞組成。可見螺內酯小體，呈脂肪瘤樣或髓脂肪瘤樣化生。在產生皮質醇的腺瘤中，正常的腎上腺皮質常萎縮，有明顯變薄的束狀帶和網狀帶，球狀帶可出現增生。新版WHO分類提出皮質腺瘤的2個新類型，即黑色皮質腺瘤和嗜酸細胞瘤。黑色皮質腺瘤由於細胞內富含脂褐素而得名。嗜酸細胞瘤由具有豐富嗜酸性胞質的大細胞組成，核多形性，核仁突出，通常無功能性。

腎上腺性索間質腫瘤：臨床少見，文獻報導顆粒細胞瘤和Leydig細胞瘤各3例，均發生於絕經後婦女。Leydig細胞瘤的患者表現男性體徵，顆粒細胞瘤的患者以子宮出血或頑固性高血壓為症狀。腎上腺性索間質腫瘤的組織學形態和免疫表型與發生於卵巢者相似。

腎上腺腺瘤樣瘤：是間皮來源的良性腫瘤，好發於男性，多無症狀，但可產生激素相關症狀。

腎上腺髓性脂肪瘤：是一種良性的皮質腫瘤，由脂肪和骨髓成分組成，居常見皮質腫瘤的第2位，好發於女性，右側更好發。髓性脂肪瘤也可出現鈣化和骨化。

腎上腺神經鞘瘤：女性常見，與其他位置的神經鞘瘤具有相似的組織學結構。腎上腺神經鞘瘤需與腹膜後神經鞘瘤在臨床和形態學上比較，因為後者可惡變。

血液系統腫瘤：原發性血液系統腫瘤主要是淋巴瘤，漿細胞瘤少見。多數為男性，表現為B 症狀及腎上腺功能不全，腎上腺受累表現為皮質和髓質缺失，如累及雙側腎上腺，鄰近的腹主動脈旁淋巴結也可受累。組織學上最常見類型是瀰漫大B 細胞淋巴瘤，占腎上腺淋巴瘤的80%。

繼發性腫瘤：腎上腺的繼發性腫瘤可由鄰近腫瘤直接浸潤而來，更常見於血行轉移。腎上腺轉移瘤在晚期癌症患者中常見。轉移性病變的顏色和質地與皮質腺瘤不同。繼發性腫瘤90%以上是腺癌。

嗜鉻細胞瘤起源於腎上腺髓質，而副神經節瘤起源於腎上腺外副神經節。新版WHO 內分泌腫瘤分類將原先( 良、惡性嗜鉻細胞瘤)摒棄，將兩部分合併為「嗜鉻細胞瘤」一個部分。由於目前沒有組織學系統評價這組腫瘤侵襲性生物學行為，因此，所有嗜鉻細胞瘤均有轉移潛能。同樣，「惡性」術語不再使用，而是用「轉移」替代。這樣消除了在區分侵入性和遠處轉移性腫瘤之間的混亂，也同樣適用於副神經節瘤。

嗜鉻細胞瘤：是腎上腺內交感神經副神經節瘤，發病年齡40 ～ 50 歲，性別分布大致相同。肉眼可見腫瘤呈粉紅～灰色，具有包膜，切面可見囊性變和出血。

副神經節瘤：是非上皮源性腫瘤，源自腎上腺外自主神經系統神經節和神經周圍區域神經嵴衍生的副神經節細胞。組織學類似於嗜鉻細胞瘤，但副神經節瘤患者轉移率更高。副神經節瘤有2 個亞型：(1) 頭頸部副神經節瘤；(2)交感神經副神經節瘤。

頭頸部副神經節瘤：通常無功能性，根據解剖學位置命名為頸動脈體副神經節瘤、丘腦閉合性副神經節瘤(中耳)、迷走神經副神經節瘤和喉副神經節瘤。上述4 種實體腫瘤在新版WHO 頭頸部腫瘤分類中有詳細的描述。頭頸部副神經節瘤最常見，約占所有副神經節瘤的20%；其中頸動脈體副神經節瘤占頭頸部副神經節瘤的50% 以上；＜ 5%的頭頸部副神經節瘤發生轉移。

交感神經副神經節瘤：約85% 的交感神經副神經節瘤發生在膈肌以下，可以在腎上腺/腎臟區域、Zuckerkandl器所在區域周圍或膀胱周圍腹膜後、胸部、心臟和其他位置。與頭頸部副神經節瘤相比，交感神經副神經節瘤更有可能是功能性的，通常只有去甲腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺升高，無腎上腺素升高，因為形成腎上腺素所需的酶僅在髓質中存在。

神經母細胞瘤：起源於神經嵴的交感腎上腺系，主要位於腹部( 約70%)，多數位於腎上腺，也可位於腹部神經節、胸神經節、骨盆神經節、子宮頸交感神經節和子宮區。分為4 類：神經母細胞瘤、結節性神經節母細胞瘤、混合性神經節細胞瘤和節細胞神經瘤。神經母細胞瘤是一種無明顯神經元基質的細胞型神經母細胞瘤，男孩常見，好發於4 歲前。臨床上具有侵襲性，可以轉移至許多器官如淋巴結、肝臟和骨骼。

節細胞神經瘤：是起源於交感神經嵴細胞的良性神經母細胞瘤，好發於後縱隔及腹膜後，偶見於腎上腺。

節細胞神經母細胞瘤：是由神經母細胞和神經節細胞以不同的比例混合組成，良惡性位於神經母細胞瘤和節細胞神經瘤之間。

混合性嗜鉻細胞瘤：由嗜鉻細胞瘤以及與發育相關的神經源性腫瘤如節細胞神經瘤、神經節母細胞瘤、神經母細胞瘤或外周神經鞘瘤組成的混合性嗜鉻細胞腫瘤。多數病例神經源性成分為節細胞神經瘤。

混合性副神經節瘤：與混合性嗜鉻細胞瘤相比，其發病率低，年齡15 個月～ 81 歲。已有20 多例報導，多數包括副神經節瘤和神經節瘤，好發於腹膜後和膀胱，也可發生於馬尾和後縱隔，未見頭頸部報導。此外，還有一些混合性副神經節瘤和神經母細胞瘤的病例。