「疫時尋理」| 黑色素瘤專場亮點與回顧（第五期）

「疫時尋理」病理網絡教育系列課程第五期黑色素瘤專場已於4月12日在醫脈通網絡會議直播平台順利進行。五位大咖：鄭州大學第一附屬醫院李文才教授、復旦大學附屬華山醫院陳連軍教授、中國醫學科學院皮膚病研究所陳浩教授、空軍軍醫大學西京醫院王雷教授、中山大學附屬第一醫院李揚教授在線直播，吸引了3千餘名觀眾在線觀看，直播時長近4小時，為廣大病理科醫生帶來了一場黑色素瘤病理學習與交流的學術盛宴。

直播回顧

首先，李文才教授開場，對本場的四位分享教授及本期相關講題進行了簡單介紹。他強調，黑色素瘤在臨床上較為罕見，且患者群體比較分散，因此，基層醫院做好診斷尤為重要。本期討論的主題為黑色素瘤，四位專家將分別進行深入講解，與各位病理同仁一同探討其病理診斷。本次直播設計注重「practical」，採用病例帶講+知識點串講的形式，更加強調診斷的實操性，希望可以幫助病理醫生尤其是基層醫院醫生提高病理診斷水平。

陳連軍教授：良性黑素細胞增生性疾病的診斷

陳連軍教授從黑素細胞來源、HE以及IHC特徵開始，為我們講解了良性黑素細胞增生性疾病。臨床上，常見的良性黑素細胞增生性病變包括黑子、先天性痣、獲得性痣（發育不良痣、Spitz痣）、藍痣及其他真皮內黑素細胞病變。陳教授通過展示豐富的病理圖片，為我們闡述了以上每一種良性增生性疾病的特點。

在講到先天性黑色素痣時，陳教授引用了西京醫院皮膚科高天文教授的研究結果，提到中國的黑色素瘤有13%來源於先天性色素痣，一些良性增生性病變有較高的惡性可能，因此，及時、精準的病理診斷顯得尤為重要。另外，陳教授強調，病理表現必須與發病部位、疾病外觀等相結合，才能更好地進行良惡性疾病的鑑別診斷，避免誤診。

亮點：良性黑素細胞增生性疾病診斷要點小結

➤ 熟悉診斷標準，準確判斷鏡下所見

➤ 正確看待異型性（結構/細胞學）和核分裂相

➤ 注意非典型性病變和先天性痣的惡性潛能

➤ 病理與臨床結合，注意隨訪

➤ 對報疑的病理，需連續切片，同行專家間會診

陳浩教授：良惡性黑素細胞腫瘤的鑑別診斷

陳浩教授以一例65歲男性的左下肢多發轉移性黑色素瘤為例，指出，部分黑色素瘤患者在早期便已出現轉移，因此，針對良惡性黑素細胞腫瘤進行鑑別診斷是非常重要的。他從臨床表現、皮膚鏡表現、組織學改變、免疫組化和分子生物學5個方面分別進行講解，並提到以下皮膚黑色素瘤的診斷難點包括特殊部位痣 vs 黑素瘤、原位黑素瘤、甲黑素瘤、Spitz痣 vs Spitz樣黑素瘤、痣 vs 痣樣黑素瘤等。

亮點1. 良性黑素細胞中3種不同類型的組織學表現

亮點2. 親汗腺分布的特點及其重要性

親汗腺分布特點常見於亞洲人群，可在肢端痣及肢端黑色素瘤中看到，也可見於汗腺導管及分泌部等。

圖為不同標準下的不同測量結果

黑色素瘤累及汗腺時，其不同標準下的測量結果容易影響疾病的分期。若按AJCC第8版所示，患者不需進行前哨淋巴結活檢；但是，若按照汗腺深度進行測量，則患者應當進行前哨淋巴結活檢。AJCC指南提到，應在病理報告中體現累及汗腺的深度，這一點需要我們在臨床工作中特別注意。

王雷教授：甲黑素細胞腫瘤的臨床和病理診斷

王雷教授指出，指甲病理診斷的難點包括不好取材、解剖不清、不好製片等。他帶領大家一起認識了甲（Nail unit）的正常解剖結構。臨床上，甲黑素細胞疾病可分為甲黑素斑/甲黑子（Nail melanotic macule，良性）、甲色素痣（Subungual nevus，良性）、甲黑素瘤（Subungual melanoma，惡性）3類。

亮點1：甲黑素細胞疾病不同分類的臨床和病理特點

王雷教授還提到，在免疫組化中，SOX10（核著色）和Melan-A（胞漿著色）染色有助於辨認黑素細胞，S100、HMB45不適合用於指甲染色，而Ki-67在疾病早期對於疾病診斷意義不大。最後，王教授詳細地講述了甲病理檢查的幾項要點，包括選擇合適的患者、得到足夠大的標本、儘量避免環鑽和擠壓、正確的包埋方向以及指甲軟化等。

李揚教授：皮膚黑色素瘤的規範化病理診斷

李揚教授首先帶領大家學習了常用的組織學診斷術語，如雀斑樣增生、派傑樣播散、水平生長期、垂直生長期、Breslow 厚度、Clark水平分級、腫瘤浸潤淋巴細胞、腫瘤消退、微衛星轉移、外科切緣、前哨淋巴結等，分別介紹了其概念及臨床意義。

隨後，李教授講述了大體標本的處理，包括臨床大體信息、標本類型、標本固定、標本檢查和取材、前哨淋巴結檢查、區域淋巴結檢查等，並強調了取材的注意事項。

亮點1：病變部位的分類與特點

➤ MM按照發生部位分為肢端型、黏膜型、慢性日光損傷部位型和非慢性日光損傷型。

➤ 不同類型與其特定的基因變異有關。BRAF V600E突變常見於軀幹和四肢的非慢性日光損傷部位的腫瘤；而KIT基因異常在肢端和黏膜部位黑素瘤中最常見。

➤ 提供明確的病變部位，有助於根據不同的分子學異常為個體化靶向治療提供幫助。

隨後，李教授介紹了皮膚黑色素瘤常見的4種病理組織學分型，以及其對應的黑色素瘤的主要亞型；影響其分期的重要指標，如潰瘍形成、核分裂活性等，並詳細介紹了AJCC指南更新的黑色素瘤TNM分期。

亮點2：黑色素瘤的免疫組化和基因檢測

➤ 免疫組化抗原：

• 分化抗原：Melan-A、S100、HMB45、MITF

• 進展/增生抗原（協助良惡性判斷）：Ki-67、cyclin D1、P16

• Melan-A、S100、MITF(+)輔助判斷細胞起源；HMB45(+)、Ki67>25%、P16(-)輔助判斷良惡性；需綜合不同指標進行判斷。

➤ 基因檢測：

• 診斷相關：RREB1/MYB/CCND1/CEP6(FISH)

• 靶點治療相關：BRAF V600E突變（靶點藥物：維莫非尼）；C-KIT突變（靶點藥物：甲磺酸伊馬替尼）

最後，李教授強調了規範與準確的皮膚病理診斷報告的意義及重要性，並指導大家如何使之完整與規範化。

直播最後，五位專家對直播中大家存在疑惑的問題一一進行了解答，幫助大家更好地識別黑色素瘤。

病理診斷是一個「如切如磋，如琢如磨」的過程，要求我們不放過任何一個細節，只為尋求「真相」，希望本期直播能為大家解決臨床實際問題提供幫助。

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本期回放時間軸