「我自己的子女，一年才能見到兩次，可是衛生院的醫生護士每個月都來家裡給我檢查身體，總醫院的醫生護士每兩周也會來一次。他們對我那麼好，我怎麼會不聽他們的，不配合治療呢？」將樂縣漠源鄉67歲村民肖某運剛從漠源鄉衛生院拿了半個月治療高血壓的藥準備回家，見到我們時，他的言語中透著對醫生的感激。
而在六七年前，幾乎每個鄉鎮衛生院醫生，都遭遇過入戶做健康隨訪吃閉門羹的經歷。近年來在三明醫改的總體框架內，將樂縣開展創建全國健康促進縣，建設緊密型醫共體，基層醫生成了深受百姓歡迎的「健康使者」。
科室內成立慢病管理中心全員
參與診間隨訪
「這個阿姨是我管理的建檔立卡貧困戶，她的血壓偏低，一般都在70mmHg；這兩位老人家，都獨自住在村子左邊，他們倆健康狀況都挺好，經常下地幹活兒……」李莉瓊是將樂縣總醫院漠源分院（漠源鄉衛生院）的一名80後全科醫生，很年輕，可在衛生院算是個「老人」了，畢業後就到漠源，至今十二三個年頭。對我們在漠源街上隨手拍下的義診照片，她能說出照片上每個人的名字、年齡、健康狀況、住所。
到漠源採訪之前，將樂縣總醫院健康管理部主任吳健貞告訴我們，她對李莉瓊的印象很深刻：「原先，李醫生十分抗拒做健康管理，認為健康管理不是醫生的本職工作，提高不了診療水平；可不過3年，她做得很好、很認真，不只診間隨訪，平時上門找不到病人，她還上山、下田地給村民做健康管理，確保病人按時吃藥。她還擔任衛生院的公共衛生科科長，這在以前是從來沒有的。」
2017年三明實行總院制，2018年將樂在全省率先推行縣鄉村一體化管理。吳健貞坦言：「當時，我們要求在所有門診實行慢病診間隨訪，由專科醫生、全科醫生直接完成面對面隨訪服務。起初，大部分醫生是牴觸的，認為健康管理不是醫生的本職工作，提高不了診療水平；可現在，隨著創建全國健康促進縣工作的開展，全縣鄉村醫療單位、全員參與健康管理，對居民的健康管理已成為常態化，成為醫生的習慣。」
在漠源分院採訪過程中，我們遇到了下鄉巡診的將樂縣總醫院副院長黃林新，他在將樂縣是名資深的外科主任，擁有骨科和神經外科高級職稱。從以治療為中心到以健康為中心，他有切身的體會：「過去，我對健康教育，可以說是不屑一顧，只想著發揮自己的特長，手術救人；後來，在大健康理念下，思維轉變了，認識到讓群眾不生病，這才是根本。」從觀念的轉變到行動的實踐，他由衷地說。
思維轉變後，他分管健康教育工作。今年4月以來，將樂全縣12家鄉鎮衛生院（基層分院）他全部巡診了一遍。巡診時，他最常說的一句話是：「要把關節病病人當慢病病人來管理。」
從總醫院到基層分院，不論什麼資歷、什麼職稱的醫生，一條心做「大健康」。在治病過程中，給患者防病的理念；在防病過程中，給患者治病的理念。
創建全國健康促進縣多年的努力，也讓群眾的就醫觀念發生了很大轉變。在鄉鎮衛生院，我們看到，有更多的慢病人群到基層分院就診。一組數據直觀地說明了這一變化：2017年，將樂全縣基層分院慢病患者門診量達11355人次，2018年達16027人次，2019年達21999人次，基層慢病就診率明顯提升。3年來，轄區內慢病患者管理人數、依從性得到較大幅度提升，慢病一體化簽約管理率從2018年的25%提高到目前的47%，高血壓、糖尿病的規範管理率分別為86.27 %、85.2%；患者自我管理意識明顯增強，病情控制率明顯提高，血壓控制率、血糖控制率分別為78.78 %、72.02%。
今年，將樂縣總醫院還在心內科、老年科、內分泌科、呼吸科、神經內科等六大科室成立慢病管理中心。這樣，醫生團隊在科室里就可以監管全縣慢病患者的健康狀況，讓病人在縣鄉村三級網格內接受更規範的健康管理。
全縣醫療機構共生共管
以多防病達成少治病
全縣醫務人員一條心推進大健康，基於原將樂縣醫院與中醫院，以及全縣醫療機構組成了一個大家庭，構成了緊密型醫共體。
這樣的「大家庭」里，各醫療機構如何共生共管？「2017年，三明以將樂為縣級藍本，在全國率先組建總醫院，以政府主導，實行醫保基金總額打包，縣鄉村醫療機構的人財物共管，利益共享、責任共擔。」將樂縣總醫院院長聶立雄說，「在這樣的激勵機制下，越少病人，醫保結餘越多，縣級醫院自然願意幫助基層分院提升醫療水平，醫生自然會主動提升自身能力，把重心轉向管理好患者的健康，通過多『防』病，達到少『治』病，讓醫療真正回歸社會公益性。」
在漠源鄉衛生院，我們看到，黃林新副院長和一同下鄉巡診的醫生、護士的行程。早上8點，一到衛生院，先查房，診療疑難病例；病人陸續掛號，他們指導分院醫生門診看病；接著，安排給病人科普講座，給醫生業務培訓……儼然是一家人的狀態，主動「找事情」做，盡心盡力幫助「家人」。
什麼是「一家人」模式？「醫共體建設後，本院人員下沉，傳幫帶，手把手把臨床經驗教給我們，讓我們少走很多彎路，像黃院長（黃林新副院長）一個病種一個病種地教會我們，提升了基層分院的醫療服務水平與質量；藥品、設備由總醫院統一採購，連健康教育的手冊，全縣都是同一套；縣域內健康管理平台搭建起來，縣鄉村數據共享，分院的影像上傳後，30分鐘就能出報告，和在本院的速度是一樣的；急危重症可以馬上轉診到總醫院，病人康復期就轉診下來……這幾年，走在街上，都能聽到老百姓對總醫院、衛生院的評價很高。」漠源鄉衛生院院長、副主任醫師李若霖說。
「縣域醫療水平就是靠醫共體的建設來提升的；建設醫共體的最終目的，是分級診療，解決老百姓在縣域內看病的問題，更是推進全民大健康進程。」肖少輝副院長亮出了一組數據：近幾年，縣域內就診率達93.6%；2016年至2019年全縣腦卒中發生病例分別為370例、353例、323例和275例 ，2型糖尿病嚴重併發症住院病例分別為46例、28例、13例，均呈逐年下降趨勢。
「這說明越來越多老百姓能信得過縣域醫療能力，『讓群眾不得大病』已見明顯成效。」聶立雄院長說，「接下來，我們的健康管理還要繼續發力。通過篩查疾病高危因素、高危疾病人群，提前介入，通過家簽團隊、專科醫生不斷灌輸健康理念，讓老百姓儘量少得病。」
來源：e三明
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