2021年12月31日，記者從海南省建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制新聞發布會上獲悉，2022年1月1日起，《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法（試行）》（以下簡稱《普通門診共濟保障管理辦法》）和《海南省城鎮從業人員基本醫療保險個人帳戶管理辦法（試行）》（以下簡稱《個人帳戶管理辦法》）正式施行。
這兩個管理辦法
在醫保制度上哪些變化？
對職工就醫有哪些補益？
海南省醫保局局長賈寧介紹
兩個管理辦法出台後
主要變化體現在四個方面
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一是職工普通門診費用報銷從無到有；
二是在職人員醫保個人帳戶劃入金額做出調整；
三是醫保個人帳戶不能自由支取和使用，只能用於就醫購藥等與醫療有關的費用支付；
四是醫保個人帳戶管理辦法更加規範，符合國家相關規定。
一．政策變化，統籌基金新增約5億
海南省醫保局局長賈寧表示，這兩個管理辦法的出台，重要意義體現在三個方面。
一是進一步健全了我省醫療保障制度體系。近年來，職工負擔比較重的住院、門診慢特病得到了有效保障，但是職工多發病、常見病普通門診尚未納入保障範圍。這次這兩個管理辦法的出台，填補了這個空白，進一步完善了基本醫療保險制度和政策體系。
二是充分發揮了統籌基金的保障作用。政策調整前，在職人員劃入個人帳戶資金包含了個人繳納的醫保費和統籌基金按年齡的不同定額劃入的醫保費。新辦法實施後，在職人員個人繳納的醫保費仍然劃入個人帳戶，醫保統籌基金不再劃入，大概醫保統籌基金年度少支出1.95億元。改革後，在職人員個人帳戶相較原來，減少一些，但我們同步建立了職工普通門診共濟保障機制，年度醫保統籌基金支出約7.11億元，減去統籌基金不再劃入個人帳戶的1.95億元，實際統籌基金新增支出約5.16億元。總體來說職工門診保障待遇水平是提高的，保障更加的充分了。
三是確保了各項待遇順暢銜接。這次兩個管理辦法的出台，充分考慮了門診待遇與住院待遇的銜接，比如普通門診起付標準與門診慢性特殊疾病、住院合併計算；考慮了職工醫保和城鄉居民醫保的差異性，規定職工普通門診在職人員年度累計最高支付標準為1500元、退休人員為2000元，體現了繳費義務、籌資水平、待遇標準的對等；考慮了制度之間的協同聯動，完善門診保障機制和改進個人帳戶制度同步推進、逐步轉換。
二．門診減負享有哪些保障？
此次改革將職工普通門診醫療費用納入醫保基金支付範圍，職工在門診就醫能夠得到什麼樣的醫療保障？
賈寧介紹，此前我省個人帳戶資金主要用於支付本人統籌基金支付範圍之外的醫療費用，患有多發病、常見病的職工在門診就醫沒有統籌基金報銷待遇。通過這次改革，將普通門診費用納入統籌基金的報銷，減輕職工特別是減輕退休人員門診醫療費用的負擔。
自2022年1月1日起，參保職工在門診就醫可以享受到以下醫療保障：
一是年度起付線一級及以下醫療機構為10元、二級醫療機構為50元、三級醫療機構為100元，與門診慢性特殊疾病、住院合併計算。
二是普通門診醫療費用醫保統籌基金報銷，一級醫療機構報銷70%、二級醫療機構報銷60%、三級醫療機構報銷50%；年度在職人員最高可報銷1500元、退休人員可報銷2000元。
三是逐步將費用高、治療周期長的疾病納入門診慢性特殊疾病管理，2021年7月份我省就新增了12種慢性特殊疾病，並明確在門診治療的醫療費用按住院比例報銷。
四是逐步將參保人在定點醫療機構就診後，可持醫院外配處方到定點零售藥店結算和購藥，符合規定醫藥費用納入醫保統籌基金的支付範圍。
三．個帳少了，池水多了
此次職工基本醫保個人帳戶改革後，劃入個人帳戶資金會減少，會產生哪些影響？
海南省醫保局副局長陳濤表示，從這次職工門診共濟保障機制改革來看，是調整職工醫保個人帳戶的劃入結構，將職工醫保參保人在門診看病的醫療費用納入統籌基金支付。實際上，職工醫保門診統籌報銷建立起來，門診的醫保待遇是提高了，大家應從職工門診醫保制度模式的轉換去看，去理解這次醫保支付的概念。
其一，這次改革的個人帳戶，不是取消而是調整帳戶的劃入結構，建立普通門診共濟保障機制，這個是兩個方面的輪動，實現了一種制度的轉換，改革後個人帳戶劃入金額相對減少，但是這部分錢是放到門診共濟保障大池子裡面，大家的門診醫療費用就可以報銷，也就是說通過這次改革我們所有的參保職工不僅是生大病、重病住院有保障，生小病普通門診也可以報銷，個人負擔的醫療費用在通過我們醫保報銷後還是可以使用個人帳戶資金來支付，大家的醫療保障會比原來更好。
其二，個帳通過改革後，劃入個帳資金仍然是歸個人所有，權利沒有改變，如果說這一次改革有變化的地方，就是使用範圍上有變化，家庭成員也可以共同使用。
其三，這次改革個人帳戶調整後，單位在職職工本人所繳納的基本醫保費，全部劃入個人帳戶保持不變，但是單位繳費部分，也就是統籌部分就不再劃入，大概每人每月個人帳戶減少會在6元至20元之間，平均大概是10元左右，就是所有的職工每個月平均少10元，但是退休人員劃入個人帳戶的金額按照現行的標準保持不變，個人不用繳費，仍然由統籌基金按照定額劃入。
四．一戶多用，家庭共濟
改革後，個人帳戶明確了使用範圍，不能再自由支取，那麼個人帳戶資金除了可以支付職工本人看病就醫醫療費用外，家庭成員可以共濟使用嗎？
陳濤指出，此前海南的個人帳戶是劃入到個人銀行的金融帳戶中，雖然有規定使用範圍，但實際上參保人可能會自由支取，或者去購買與醫藥無關的東西，這個就是與醫保基金使用的規定是違背的，所以這次很大的一個改革舉措就是個人帳戶實行了家庭共濟、統一規範使用的範圍。
從整體來看，這次改革有一個大共濟和一個小共濟的問題。大共濟就是建立門診共濟保障機制，將全體參保人門診費用納入統籌基金報銷的範圍；小共濟就是將個人帳戶家庭共濟使用，原來個人帳戶規定是限於參保人看病就醫，改革後個人帳戶的使用範圍除參保人本人的看病就醫買藥之外，還可以用於參保人本人配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構和定點零售藥店的就醫購藥，購買醫療器械、耗材等個人負擔的醫藥費用，還可以用於其本人配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
來源： 海南特區報