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第一個工作維度是自我連續性。也就是說，要幫助當事人完成他的自我連續性。比如，很多當事人都會說，我昨天還給老婆做飯送兒子上學，今天怎麼就得了癌症？很多癌症患者在早期都有現實層面的懷疑和否認，對他而言這是一種隔離：我昨天還很健康，今天怎麼就被判了死刑？
當一個人在應激狀態下發展否認割裂自己時，他的自我連續性就受到了威脅，他他作為人的本質的穩定性也被破壞了，這時我們就要對割裂工作，幫助他完成本質的穩定性。在存在主義里這個叫哲學我——哲學我實際上是一個非常穩定的對我的整體觀。這時我們可以對當事人說，昨天給老婆做飯的是你，送兒子上學的是你，今天躺在病床上需要醫療照顧的也是你，這些都是你豐富整體的不同部分。
第二個工作維度是角色保護。很多癌症患者在醫院住一個禮拜後就感覺可能出不去了，因為他觀察到每天十幾個小時都在輸液（包括藥物的種類和數量），甚至連留置管也用了。家屬來了之後，患者就會說，我跟你說，咱們家的存摺在哪放著，房產證在哪放著，有幾份基金和保險別忘了續費……他開始交代後事了，這就意味著他開始放棄生活中的某些角色，開始進行自我處置。
因為自我處置會讓他有一種「這個事我再也沒辦法辦了，因為我已經是廢人了，所以交給你吧」的感覺，是不健康的和消極的，因此我們做臨終關懷，就是要把他的自我處置變成自我安排，就是你可以跟你的家人交代存摺在哪放著，但不用一下子全部交出去，可以先告訴家人一半密碼。這實際上就是幫患者從自我處置過渡到自我安排，穩定和保護他的角色，從而幫助他穩妥地一步步地減少遺憾。
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第三個工作維度是繁殖/遺留。比如，有些患者會說，我這輩子沒什麼遺憾了，我兒子結婚了，我姑娘也上大學了；我在單位工作40年，每五年就被評為先進工作者，對得起黨和人民，我覺得挺好的。這實際上就是在總結自我成就和貢獻，做遺留的工作。不過，病患的總結雖然聽上去很升華，但有一個非常危險的東西，就是他的繁殖/遺留：他不再在關係里繁殖他的貢獻了，不再去通過貢獻來維持自我的連續性了。所以，我們要讓他知道，雖然他現在生病了在醫院躺著，可是他在關係里仍然有影響力。
通常我會對患者說，你雖然工作40多年，功成名就，獲得很多表彰和榮譽，但你單位里還有很多年輕人希望得到老一輩的精神薰陶，等你病情好一點，如果你願意的話，可以給這些年輕人做一點精神洗禮，讓你這麼多年的工作經驗發揮餘熱。這些話聽上去像聊天，實際上是在做心理輔導，幫他延續他的關係影響力。
第四個工作維度是維護自豪感。很多病患躺在床上插尿管，會說我現在還有什麼用？大小便都不能自主。他覺得自己排泄的勝任感被剝奪了。有的病患會說，你看我現在躺在這兒還有什麼用？單位每個月還給我發錢，我這個病能治好嗎？治不好的話別浪費國家的錢。我見過很多老黨員都這樣說，就是不想做國家的累贅。因為不能自己大小便，他覺得不能勝任照顧自己的身體，作為黨員的自豪感讓他感到羞恥，所以維護自豪感的另一面就是他無法逃避的羞恥體驗。
這時我們要和他一起直面這個過程，比如，我可能會跟病患說，你不能自己大小便，是因為你上大小便的時間都用來做治療了；如果把尿管給你拔了，你自己上廁所，打點滴的時間就被耽誤了。因為自己大小便耽誤治療就太不划算了——你不能自己大小便的本質就是拿更多的時間治療自己。這就是在做認知調整的工作。大家不要認為羞恥感不能通過認知調整，在臨終關懷中是可以這樣做的。當然，這在非臨終關懷的諮詢工作里是另外一個概念。
03
第五個工作維度是抱有希望。這關乎意義的持續，以及病患在跟疾病共處的過程中能不能重新發現自己。很多人認為臨終關懷的希望就是患者的症狀好轉，疾病好起來，我告訴大家不是這樣的，臨終關懷的希望並不是患者好起來，因為好起來是做不到的。臨終關懷的希望指的是患者可以跟疾病和痛苦共處，與當下的自己共處。就是說，我現在持續被治療疾病也好不了了，那我應該基於什麼規範與自己相處呢？隨意地批判自己？還是隨意地給自己灌雞湯？它是需要規範的，所以抱有希望的核心就是重新設置我與自己相處的規範。
比如，我有時候會跟病患說，在醫院的病床上躺著的你，與在生活中、社會上活蹦亂跳的你有一部分是一致的，還有一部分是不太一樣的，所以你可能要想一想，怎麼跟病床上的你更好地去相處。這就是幫他在自我連續性里發展出一種與當下的自己相處的希望感。
第六個工作維度是自治/控制，指向自主性和主體感。這個跟上面說的大小便有聯繫。另外，我不知道大家是否知道，醫院裡躺著的癌症患者或重大疾病患者其實是日夜顛倒的。他晚上睡覺的時候，你看他在睡覺，他其實蠻清醒；他白天起來後，你看他很清醒，他其實很混亂，所以疾病會剝奪個體生物鐘的穩定性，這時他就要跟混亂做一些妥協。
我在做臨終關懷工作時，很多時候都會選擇晚上跟患者去談，因為晚上患者看上去很累，其實很清醒，所以晚上跟患者做輔導的效率蠻高的。晚上做一個輔導，患者白天一整天都在想這個事情；白天做一個輔導，患者晚上一睡覺就忘了——患者晚上的回憶留不住白天的體驗。這就是自主控制的問題。
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第七個維度是接受，指向認知的彈性。病人放化療後一周左右頭髮和眉毛就掉光了，所以很多做放化療的患者都覺得自己像一條死魚，身上有很多黏液，不通透不透氣，這時候他和疾病之間的關係就是膩歪。大家知道人害怕生病不是問題，人和疾病共處也不是問題，最關鍵的就是人對疾病的這種膩歪，也就是煩躁，與疾病相處的這種煩躁的感覺非常影響一個人的接受過程。
為什麼會煩躁呢？因為患者之前的內部哲學，即精神世界的哲學不夠用了，而新的穩定的內部哲學還沒發展出來，所以在這樣一個哲學過渡的黑暗地帶，他才會有膩歪、煩躁的感覺。這時我們就要對患者做一些接受的工作，告訴患者他現在就處在這個黑暗的過程中，這個是很關鍵的。
第八個工作維度是彈性/戰鬥精神。有的人患癌之後，會激發戰鬥反應，每天玩命地吃東西去鍛鍊，渴望在很短的時間裡戰勝癌症。這其實是一個幻想。中國有句老話叫病來如山倒病去如抽絲，很多人不接受抽絲的過程，所以這種戰鬥精神本質上是輕躁狂，目的是為了防禦抑鬱。因此，我們需要幫患者進行克服，讓他從輕躁狂的戰鬥狀態慢慢下來，去管理他的躁狂反應，優化他的抑鬱反應。
也就是說，患者有躁狂或抑鬱反應是他病理過程中不可避免的一部分，我們要做的就是優化這個過程。比如，有的病人在躁狂的時候覺得這輩子閃閃發光，在抑鬱的時候覺得自己是個累贅，在這兩個極端來回搖擺，我們要做的就是當他感到閃閃發光的時候，讓他找一點沒有那麼發光的時刻；當他覺得自己是累贅的時候，讓他找一點自己的價值。這就是在做優化的工作。聽上去很簡單，其實這背後有很深的理論。
克服與優化之後就是與疾病共處。過去，我有個同學用催眠治療癌症患者，他讓患者幻想癌症是《三國演義》裡的荊州，他帶著兵攻打、占領荊州，這相當於戰勝癌症，結果在很短的時間裡白細胞就上來了，癌症的腫瘤在變小，但過了一段時間癌症卻反覆了，變得更厲害了。所以，跟疾病戰鬥肯定會被疾病毀滅，不要跟疾病戰鬥，這個很重要。我當時也用催眠治療癌症患者，讓患者想像他的癌症就是他下棋的對手，要求他跟這個對手下棋只能和不能贏，三四個月後白細胞就慢慢上來了，愈後也非常好。
事實上，與疾病共存不只是催眠等心理療法里有，更是中國人的哲學：道與萬物協調融合達到平衡，所以你有力量，我也有力量。和棋就是一種平衡：你損失了一些子兒，我也損失了一些子兒，彼此都很痛苦，對吧？但癌症本身就是自我消耗的過程，所以我們要找到一種平衡跟癌症共處。這個就是與痛苦無關的永恆：我們獲得了一種永恆，但不是從痛苦裡萃取出來的，而是從哲學裡萃取出來的，這就是存在主義的痛苦觀。
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第九個工作維度是道德超越/文化代際，指向信仰體系與氏族認同。比如，有的病人說我得了肺癌，聽說肺癌有遺傳，那我兒子孫子會不會跟我一樣也得肺癌？這時候我們可以抓住這個機會對患者說，你有這種擔心我可以理解，但你怎麼跟肺癌相處可能會影響你的兒子孫子未來怎麼看這個病。於是，很多老人就會說，那我要好好治病，積極配合治療。
老人原以為與疾病相處是自己的事，而心理師卻把他跟疾病相處的面貌做了健康的泛化，把它納入老人整個家族的文化代際和道德超越里了，幫他在家族裡形成「勇敢的人」的人設，讓他能和這個人設產生某種內在聯繫，從而讓他成為他們家族的信仰。如此一來，這種家族、氏族的歸屬感就可以有效地幫他抵禦死亡的威脅。在存在主義中，這其實就是一個人與一群人的存在。
本文字稿節選自李侖老師主講「存在主義自我與團體心理治療20講」。跟隨心理大咖李侖學習存在主義心理學，成為一個完全為自己的命運負責的人、對自己的感受忠誠的人、飽含深情的人、有彈性邊界的人、敢於向一切不確定敞開的人。