AHA熱評丨汪道文教授：超38萬人，COVID-NET探究COVID-19住院患者急性心肌炎患病率
編者按：COVID-19大流行目前仍是人類健康威脅。美國心臟協會科學年會（AHA 2022）公布了多項COVID-19相關研究，本刊特邀華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院汪道文教授解讀，分享如下。
研究背景
截止2022年11月10日，COVID-19感染人數超過6.3億人1。COVID-19引發多種心血管疾病2，包括急性心肌梗死3、急性心肌炎4、心律失常5和心力衰竭6等。其中急性心肌炎是指心肌的局限性或瀰漫性的炎性病變為主要表現的疾病7。COVID-NET研究旨在探究COVID-19住院患者中急性心肌炎的發病率，闡明相關臨床特徵，並揭示危險因素。
研究方法
COVID-NET研究是一項回顧性、多中心的觀察性研究，對象包括美國99個地區確診感染SARS-CoV-2的住院患者，包括成年人以及兒童。從2020年3月到2022年8月，總共納入了382,836例患者，對其進行隨機抽樣以及信息提取後，最終有45,061名患者進入研究。通過查閱住院記錄判斷患者是否罹患急性心肌炎，急性心肌炎的診斷由病案首頁的ICD-10編碼確定，包括感染性心肌炎、孤立性心肌炎、其他類型的急性心肌炎、病毒性心肌炎、非特異性病毒性心肌炎、非特異性急性心肌炎和非特異性心肌炎，記錄為是/否。
主要結果
125（0.3%）的合併SARS-CoV-2感染的住院患者被診斷為急性心肌炎。
在125名急性心肌炎患者中，有26名兒童，99名成人，其中兒童組，女性占75.2%，而成人組中，女性僅為44.3%。在種族分布上，不論是兒童還是成人組，均以黑人、西班牙/拉丁美洲人，以及白人多見（表1）。在住院原因上，超過90%的患者以類似COVID-19感染住院，接種COVID-19疫苗的比例在兒童組和成人組分別為15.7%和12.6%（表2）。兒童組，有44.3%心肌炎患者有預先存在的疾病，包括慢性肺部疾病、慢性代謝性疾病、心血管疾病和神經系統疾病，成人組中，這一比例為75.6%。
在兒童組，和較高急性心肌炎發病率相關的臨床特徵包括年齡大於5歲、男性、西班牙/拉丁美洲人和完成COVID-19疫苗接種。在成人組，和較高急性心肌炎發病率相關的臨床特徵包括年齡大於50歲、黑人、西班牙/拉丁美洲人和亞裔等。
合併有急性心肌炎的COVID-19住院患者中，使用血管加壓藥的患者占71.4%，需要入住ICU的患者占42.8%，進行侵入性機械通氣的患者占21.5%，並且有13.9%的患者在院期間死亡（圖1）。和未合併有急性心肌炎的COVID-19住院患者相比，合併有急性心肌炎的患者入住ICU、使用血管加壓藥物以及侵入性機械通氣的概率明顯增加。
研究結論
感染COVID-19的住院患者中，急性心肌炎的發病率為0.3%。該部分患者更需要重症監護。
研究評述
心肌炎在病毒感染期間很常見，早在1917年流感大流行時期就有相關的病例描述。在2002年嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）爆發期間，屍檢提示有大約35%的病毒感染者的心肌組織中存在SARS病毒的RNA8。在當前的COVID-19大流行中，既往也有急性心肌炎的相關報導，但是確切的發病率目前尚無統一的意見。美國啟動的COVID-19心血管疾病登記的信息表明，COVID-19住院患者的心肌炎發病率很低（< 1%）9，這和本文的研究結論類似。但是考慮到各地區的衛生醫療保健系統不同，流行強度不同，這一發病率在不同國家可能存在差異。
SARS-CoV-2引發的急性心肌炎和病毒的直接入侵以及繼發的炎症因子風暴有關，其中後者的作用更為突出。在診斷為急性心肌炎的COVID-19患者中，可以觀察到明顯的炎症細胞浸潤以及炎症因子升高，例如IL-1、IL-12和IL-6，但是這些患者的心肌活檢中尋找到病毒基因組的概率並不高10。炎症的激活和發展，與預先存在的疾病有關，可稱為「二次打擊」，預先存在的疾病，例如慢性代謝疾病、心血管疾病等，會誘發全身慢性低度炎症狀態11，引起免疫失衡，病毒感染進一步引發炎症，導致免疫功能紊亂。在COVID-NET研究中，合併急性心肌炎的兒童COVID-19患者中有44.3%的人存在一種或一種以上慢性疾病，而成人組中則高達75.6%。
COVID-NET研究的另一發現是急性心肌炎患者入住ICU、使用血管加壓藥及侵入性機械通氣的比例更高。儘管作者並沒有解釋這一原因，但是既往研究表明更高的炎症因子和發生嚴重感染、急性呼吸窘迫綜合徵以及入住ICU的概率增加有關12，可部分解釋這一現象。此外，急性心肌炎引發的心臟功能受損，可能引起的血壓下降和組織灌注不足，也會導致更多血管加壓藥的使用。急性心肌炎大多數表現為輕微的症狀，偶爾會出現暴發性心肌炎並導致死亡的病例，一項對51例心肌炎患者的回顧性研究表明，心肌炎的死亡率為27%13。在COVID-NET研究中，急性心肌炎的住院死亡率為13.9%。
總的來說，本次AHA會議上的COVID-NET研究以全美99個地區超過38萬人的大樣本數據統計了COVID-19住院患者的急性心肌炎的患病率，對不同年齡段患病人群進行了地理區域以及人種的特徵描述，為進一步研究COVID-19相關急性心肌炎提供了新的數據支持。此外，該研究還分析了急性心肌炎患者的臨床特徵，包括更需要重症監護，侵入性機械通氣等，為識別高危COVID-19患者提供了理論依據。
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