百姓常用的鈣片裡，

不僅有我們熟悉的健骨強筋的鈣元素，

還常會搭配了維生素D一同作為複方製劑，

形成了所常見到的「鈣元素+維生素D合劑」；

因為鈣元素是人體骨骼構建的重要原料，

而維生素D可以促進鈣的吸收利用

並減少鈣質流失，

二者一同補充的效果優於單純補鈣元素，

所以兩者扮演的黃金拍檔

是完成鈣元素完美利用的不二法門。

01 維生素D是什麼

不同於大眾更熟悉的水溶性的維生素C，脂溶性的維生素D在水果、蔬菜等植物食材中基本不蘊集；可以通過天然膳食來足量補充維生素D的動物類食物中也不多，僅出現在一些高脂肪的海魚、蛋黃食物中；日常膳食僅可以通過雞蛋、三文魚以及強化添加了維生素D的食物、營養補充劑來獲得。與眾不同的是，人體需要的維生素D主要通過人體自身合成，主要來源為表皮中的7-脫氫膽固醇，經陽光中的紫外線日照後轉化為維生素D3前體，再迅速轉換為維生素D3。

一般自然形態的維生素D2和D3統稱為維生素D。其中維生素D2（麥角鈣化醇）產自植物或菌菇等經紫外線照射而成，維生素D3（膽鈣化醇）是人體的皮膚在日光中紫外線照射下生成，也見於深海魚類、蛋黃等食物。無論是膳食補充劑、食物還是日照中皮膚生成的維生素D都在體內需經兩步活化加工而成為體內活性效應的形態-- 1,25-二羥維生素D（下稱為活性的維生素D）；其中活化過程的第一步為維生素D在肝臟中活化為25-羥基維生素D（骨化二醇），其為血液中維生素D的主要形式，可反映體內維D的營養狀態；第二步為25-羥基維生素D主要在腎臟中活化為1,25-二羥維生素D（活性的維生素D，骨化三醇），發揮最終的生物效應；《黃帝內經》中首次將中醫「腎」對骨的調控作用概括為「腎主骨」，而慢性腎衰竭時腎小球活化維生素D3的羥化酶生成障礙是鈣代謝紊亂的重要原因，進而影響骨的構成和強度。由於25-羥基維生素D2的半衰期短於維生素D3的，所以最終維生素D3的活性表現更好，一般推薦選用D3作為維生素D的膳食補充劑。

維生素D對人體內鈣元素的穩態及肌肉骨骼健康至關重要；它可促進腸道鈣吸收，使新形成的骨樣組織礦化，並在肌肉功能中起重要作用，是強筋健骨的基本要素。其同時具有許多骨骼外的健康獲益效應，在維持人體的多種生理功能也扮演重要角色，維D缺乏已被視為許多疾病的危險因素；近年來的許多臨床研究告訴我們，血液中維生素D水平較高的人患上心臟病、乳腺癌、結腸癌、1型和2型糖尿病、高血壓和其他併發症的風險可能會比較低，所以維D是近年來不斷被新研究進展提及並誇讚的一種維生素。

如Liu L開展的一項基於公共健康和營養資料庫的，納入了9094例樣本的研究發現，維生素D缺乏（即血清中25-羥基維生素D≤20ng/ml）與代謝綜合徵和心血管及全因死亡風險的增加顯著相關；Shoaib開展的大樣本人群研究提示，遺傳學研究及觀察性研究中體內較低的25-羥基維生素D濃度與血壓增高及高血壓均有具有相關性，提示兩者之間存在因果關係；在Kimmie Ng發表的一項納入139名晚期或轉移性大腸癌患者的2期隨機臨床試驗中，高劑量維生素D3補充劑在正予以化療治療的晚期或轉移性大腸癌患者中發現了潛在獲益作用。維D還與人體的免疫功能有重要關係，如我院蘇國彬醫生發表的一項研究分析了6個評估維生素D水平對感染影響的隊列研究（共納入5714名患者），發現體內維D高水平與透析患者低感染風險相關；與低維D水平相比，高維生素D水平能降低長期透析患者39%的感染風險；在新冠治療中，維生素D體內水平與感染後的轉歸也有研究發現關聯，Ariel Israel發表的一項回顧性研究，發現維D嚴重缺乏者與新冠感染風險和感染者重症化的轉歸風險之間存在顯著關聯。

02 現代都市生活帶來的維生素D的日常不足

都市化生活中的市民，長期在室內或者城市建築遮擋的環境中生活，或因愛美愛白而採取了防曬措施，每日有效日照時間明顯下降；所以需通過有效曬太陽來幫助自身合成的維D常會出現供應量缺口。特別是每日在建築室內工作的白領、外出時間少的老人、孕婦、哺乳期媽媽、兒童群體因為日照暴露不足而易成為最為常見的維生素Ｄ缺乏症高危人群。維D也被認為是唯一一種儘管人體可以體內合成，卻仍建議額外日常補充的維生素；發達國家常採取在食物、飲料、奶製品中添加維生素D強化補充的措施，保證民眾的日常維D的攝入。

常見的較多維生素D的食物

目前常以測定血清中25-羥基維生素D（25（OH）D）水平來評估體內實際的維生素D營養情況（2.5 nmol/L=1 ng/ml）；根據在《中華內分泌代謝雜誌》發表的2018《維生素D及其類似物的臨床應用共識》建議的判定參考標準為：

充足： 25(OH)D＞75 nmol/L

不足：25(OH)D在50 –75 nmol/L

缺乏：25(OH)D＜50 nmol/L

嚴重缺乏：25(OH)D＜25 nmol/L

2021年李海俠等發表一項基於全國多中心的臨床大數據來評估我國老年人群維D的營養水平的研究發現，研究中納入的我國老年人群的維D充足率為28.04%（1532/5464），不足率為31.92%（1744/5464），缺乏率為40.04%（2188/5464）。

目前認為影響維生素D營養水平的因素很多，包括年齡、膚色、季節、地理位置因素、日照時間、著裝習慣與防曬措施、飲食習慣、空氣污染、肥胖以及目前在用的潛在影響維D代謝的藥物等；如老年皮膚合成維D的能力只有年輕人的30%，而長期使用某些藥物如苯巴比妥、苯妥英、利福平等可加快維D的分解代謝，導致維缺乏。但目前並不主張普遍篩查血清中25-羥基維生素D水平，而建議在具有缺乏風險及需要維持合理維D體內水平的群體中進行25-羥基維生素D水平篩查。

03 我們該如何補充維生素D

（1）保持適量曬太陽是基本手段

預防維生素D缺乏的最基本點是適當增加每日無防曬措施下的日照。充足的日照可促進其內源性合成；一般建議春夏秋季中午露出手臂，手和臉（或者相應面積的皮膚），暴露於陽光下5-30分鐘（具體取決於日照強度、雲層、地理位置等多因素，如盛夏的正午大晴天僅需幾分鐘即可，若是冬日所需時間更長），一周保持3次，即可完成本周皮膚生產維D的日照所需，但也不應過多日照，因為過多照射日光中的紫外線，對皮膚也並不友好。

（2）有維生素D營養不足高風險

的人群應額外補充

老年人、孕婦、哺乳期媽媽和日常日光暴露不足的人群是維生素Ｄ營養不足的高風險人群，建議的補充推薦可見表1。懷孕和哺乳期間的維D缺乏將引起許多不良妊娠結局，所以建議應補充維生素D 1500-2000 IU/d（40 IU = 1 μg）。如果成人和兒童有體重過大或正在使用抗驚厥藥物、糖皮質激素、抗真菌藥物和抗HIV的藥物這些風險因素，則需要每日補充同年齡段標準需求的2-3倍的維生素D。

表1維生素D缺乏高危群體的維生素D補充推薦

（3）已經發生了維生素D缺乏的人群

一般建議補充普通維生素D2或D3，並採取第一周期較大量負荷補充維生素D2或者D3，複查血清25-羥基維生素D水平是否恢復75 nmol/L，再第二周期按各年齡段標準需求補充，再定期隨訪血清25-羥基維生素D水平的策略；需要專科就醫並遵醫囑補充，特別是因為肥胖、小腸吸收不佳、正在用易導致維D代謝強化的藥物或特別疾病的患者。

04 補充維生素D，選好製劑最可行

營養補充的維生素D可分為普通維生素D和活性維生素D兩種。普通維生素D僅為一種營養素補充劑，而活性維生素D則是一種治療性的藥物。

1. 普通維D製劑，大多數兒童或中青年的好選擇

普通維D大多和鈣組成黃金搭檔出現。對於都市每日日照少的人群，亞臨床維D缺乏或不足非常普遍，可以選擇維D補充劑的日常劑量進行預防，選擇維生素D3成分的更佳。

一般市面上的鈣劑的標準配方一般含有複方搭配的維D，可按說明書標準推薦劑量使用，是一般人群的最佳選擇。但應注意一些鈣片由於片劑個頭較大，對於吞咽功能不佳的一些老人並不適合，有潛在噎住風險，同時也增加便秘的可能，這類老人建議使用鈣+維D的顆粒劑。

普通維D劑量安全範圍寬，使用超過最大耐受劑量可能性較少,使用常規劑量一般不需要監測血鈣和尿鈣。維D缺乏高危群體或已經發現維D缺乏的人群需按治療劑量日補充600IU及以上的維D（40 IU = 1 μg，請注意不同製劑可能標識維D的含量不一樣）；這時通過鈣+維生素D的複方製劑來補充，由於維D和鈣的量配比是固定的，為滿足維D的補充劑量需求時，搭檔的鈣元素日劑量可能超標；同時鈣片一般個頭偏大，多片吞咽的依從性不佳；這時建議給與單獨的維生素D3補充劑，一般是軟膠囊或滴劑，可以研讀購買的產品說明書，計算下日補充劑量所需粒數。市場上還常見維A與D的複方製劑膠丸，由於維生素A的日安全耐受劑量限制，同理這類AD合劑，也不建議作為需大劑量補充維D人群的主要選擇，容易導致維生素A攝入過多而中毒；同樣魚肝油由於富含維A，也不建議作為需大量補充維D時的選擇。

2. 活性維生素D是治療性藥品

活性維生素D與普通維生素D不同，具有生物活性，一些品種成分進入體內可直接起效，不須經過兩步活化起效；活性維D主要包括骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等，主要用於骨質疏鬆症及一些疾病的治療，主要用於老人特別是高齡老人群體。其導致高尿鈣的風險明顯高於普通維D，一旦發現用藥期間出現高尿鈣或高血鈣，應立即減量或停藥。對於需要長期使用活性維D治療的患者，建議在啟動治療後的1、3及6個月分別監測尿鈣磷及血鈣磷水平，此後建議每年監測兩次血鈣磷、尿鈣磷及腎功能，以確定長期治療方案的安全性。

參考文獻

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9.李海俠,龔美亮,鄧新立,裘宇容,叢玉隆.中國老年人維生素D水平多中心調查分析[J].中華檢驗醫學雜誌,2021,44(01):39-44.

作者：廣東省中醫院藥學部臨床藥學科 張杰 主管藥師

審核：廣東省中醫院藥學部臨床藥學科 王穎彥 主任藥師

編輯：溫嘉林 徐如夢

責編：陳廣泰

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