兒童腎和輸尿管結石的病因與診治

泌尿繫結石病是成人的常見問題，估計終生發生結石的風險為 10%-20%，年發病率接近 1%。相反，在兒童中，儘管發病率似乎在增加，但尿路結石是一種罕見的問題，估計發病率約為每 5，36 名兒童 100 至 000 例。因此，罕見疾病的典型併發症，如診斷延遲、缺乏意識和專業知識，以及難以獲得特定治療，也會影響結石病患兒。事實上，由於結石病是成人的常見問題，因此通常首先要求成年醫生管理受影響的兒童。然而，小兒尿石症有獨特的方面，成人中常見的治療方法不一定能轉移到兒童身上。本文將總結小兒結石病的流行病學、病因、表現、檢查和治療;我們強調了將其管理與成人管理區分開來的那些方面，並提出了對小兒結石病採取專門的多學科方法的理由。

原則上，泌尿道結石的形成是一個簡單的物理化學過程;核心是尿液中溶質的過飽和度，因此其濃度超過其溶解度，溶質成為沉澱物。當然，有許多因素促成了這一過程，包括哪種溶質升高以及為什麼升高。這些問題對於了解結石形成至關重要，因此為後續管理提供信息。在成人中，泌尿繫結石病與環境因素密切相關，例如飲食習慣和肥胖。1,2 例如，大量攝入動物蛋白會增加腎酸負荷，從而促進具有pH依賴性溶解度的溶質（如尿酸鹽）的沉澱。3 相比之下，患有腎結石的兒童體重往往低於平均水平，並且誘發尿路感染的潛在孟德爾病因或解剖異常的比例要高得多。四,5 但即使沒有潛在的解剖學或遺傳異常，兒童結石的復發風險也很高（在第一次發作後 50 年內高達 3%6,7）許多人具有易感代謝危險因素，例如高鈣尿症。因此，綜合評估至關重要，並且已被證明可以大大降低復發風險。6 預防未來的結石發作不僅對避免結石病的急性併發症很重要，而且因為復發性腎結石與慢性腎臟病的風險增加有關。8

儘管如此，兒童和成人結石病之間還有更多差異，如下所示：成年人經常將結石發作描述為他們一生中最痛苦的經歷之一;在年幼的兒童中，不到三分之一的疼痛可能作為首發症狀，許多是偶然診斷的。 兒科患者也更有可能出現潛在的泌尿道解剖異常，容易形成結石。事實上，在我們的隊列20 中，近 4% 的病例發現了易感先天性異常;這可能需要進一步的檢查和管理，以及在確定去除結石的策略時加以考慮。雖然原則上去除結石的選擇與成人相同，但兒童的反應可能會有所不同，需要特定的專業知識和適應。

小兒尿石症的經濟負擔很大;美國的一項研究估計，用於診斷和管理小兒尿石症的最低年費用為 375.12 億美元。在本綜述中，我們討論了小兒尿石症的流行病學、病因、表現、調查和治療，強調了在專業中心採取多學科方法照顧受影響兒童的具體挑戰和重要性。

流行病學

泌尿繫結石病是成人的常見問題，估計發生結石的終生風險為 10%-20%，年發病率約為 0.9%。13， 14， 15 相比之下，這是兒童中罕見的問題，估計發病率約為每 5，36 名兒童 100 至 000 例，並且在過去 10 至 20 年中似乎穩步上升。 其原因尚不清楚。在成人中，結石病的患病率與富裕社會的典型生活方式因素相關，例如肥胖和蛋白質和鹽攝入量增加。19,20 這可能部分也適用於小兒結石病，因為發病率增加主要是由主要含鈣結石的青少年引起的。11,21然而，有趣的是，根據我們自己的經驗，患有腎結石的兒童體重往往低於平均水平，反對肥胖是這種疾病的主要驅動因素，至少在年幼的兒童中是這樣。4 在某種程度上，它也可能反映了成像技術的進步，特別是在超聲技術方面，因為轉診到我們結石服務的很大一部分涉及沒有出現急性結石發作的兒童，而是偶然注意到超聲檢查腎臟中有回聲「斑點」。

兒童結石病和成人結石病之間還有進一步的流行病學差異。雖然尿石症歷來在成人中男性占主導地位（2-3倍），但兒童的性別分布更為均勻。四,22,23 最近的研究表明，成人的性別分布越來越平衡，15 而女孩似乎在小兒結石病中占多數。24， 25， 26 值得注意的是，青春期女性的發病率最高，這些數據可能部分反映了肥胖患病率的增加，因為體重似乎使女性患結石病的風險高於男性。19,27 除肥胖外，導致成人結石風險的其他可改變的風險因素包括飲食和攝入含糖飲料。28 據推測，這些相同的風險因素在青少年中也變得越來越重要。

然而，在年幼的兒童中，潛在的解剖學或孟德爾病因的比例要高得多。四,5 最近的研究表明，在大約 5% 的腎結石患兒中，可以識別出潛在的致病變異，如果同時評估腎鈣質沉著症，這一比例會增加 15%。29,30因此，青春期前兒童存在腎結石，或識別特定異常（見表1），提示潛在遺傳性疾病，應始終考慮進行基因檢測。

病因學

大多數腎結石患兒都有可識別的危險因素。四,5在我們自己的隊列中，三分之一的人發現了代謝易感性;在大約20%的患者中，結石病與尿路感染有關。四

尿素分裂微生物（如變形桿菌）的尿路感染可導致尿液中銨含量增加，進而增加尿液 pH 值，從而導致磷酸銨鎂（鳥糞石）過飽和。感染性結石通常出現在學齡前，尤其是男孩，可能反映了先天性泌尿道異常，損害了尿引流並易發生感染。在極少數情況下，結石可導致慢性感染，最終導致黃色肉芽腫性腎盂腎炎（圖1）和腎功能喪失，強調識別和治療這些結石的重要性。但即使在最初不是由感染引起的結石中，細菌也可能通過減少尿檸檬酸鹽和形成與腎小管上皮結合的結晶細菌聚集體來促進結石的形成和生長，從而促進炎症和基質蛋白的沉積。31

圖1繼發於尿路感染和尿石症的腎黃色肉芽腫。外表面已被病理科上墨。

人們也越來越意識到微生物組對尿路結石風險的影響，一些細菌具有保護作用，例如代謝草酸鹽的產草酸草酸桿菌，而其他物種（例如普雷沃氏菌）則與結石風險增加有關。32,33

高鈣尿症是兒童泌尿繫結石病相關的最常見的生化異常，見於約一半的代謝易感兒童。4 在大多數兒童中，高鈣尿症與高鈣血症或膳食鈣攝入量無關。事實上，與成人一樣，減少膳食鈣攝入量可能會使結石風險惡化，因為草酸鹽和磷酸鹽的吸收隨之增加。34 早產是一個危險因素，可能反映了袢利尿劑治療和/或產後代謝性酸中毒發作。35 由於骨吸收，不動是高鈣尿症的另一個危險因素。36 一些癲癇發作療法易患高鈣尿症和結石;碳酸酐酶抑制劑如托吡酯和生酮飲食都會引起酸中毒，導致鈣從骨和尿液酸化中吸收。37 在一項包括 2795 名生酮飲食患者的薈萃分析中，結石病的發病率約為 6%。38 有趣的是，大多數（∼50%）結石由尿酸組成，而不是大約40%的含鈣結石，其餘的結石混合在一起，可能反映了尿酸沉澱的關鍵危險因素尿pH值低。

特定的遺傳性疾病很少見，但卻是兒童泌尿繫結石病的重要原因。39 這些疾病包括以高鈣尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症和高尿酸尿症（表1).

在我們自己的隊列中，大約三分之一的兒童有明確的代謝異常，其中高草酸尿症約占20%。其中約一半患有原發性高草酸尿症（1型、2型或3型）。4其餘的可能患有繼發性高草酸尿症，這是由於腸內草酸鹽吸收增加引起的，要麼是由於飲食因素，如過量草酸鹽或鈣攝入量減少，要麼是因為脂肪吸收不良。鈣充當「草酸鹽粘合劑」，類似於其在慢性腎臟病中的磷酸鹽結合;鈣與腸道中的草酸鹽結合，從而導致沉澱，從而阻止腸道吸收。40這也解釋了由於脂肪吸收不良引起的高草酸尿症，例如先天性腸病，短腸綜合徵或囊性纖維化;增加腸道脂肪酸與鈣的複合物，較少的鈣可用於結合草酸鹽，從而增強腸道對草酸鹽的吸收。41

胱氨酸尿症是一種常染色體隱性遺傳疾病，約占我們隊列中兒童尿路結石的 7%。4 它影響近端小管中的二元胺基酸重吸收，導致胱氨酸結晶和尿液收集系統或膀胱結石形成。42

尿酸鹽結石在兒童中罕見（約1%−2%），應考慮遺傳性尿酸鹽代謝和轉運障礙（表1).21,43

嘌呤代謝紊亂是兒童腎結石的罕見病因，通常在腎結石或碎片的生化分析後診斷出來。例子包括腺嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏症，其易發生 2，8-二羥基腺嘌呤結石，以及黃嘌呤尿症，其中黃嘌呤結石由尿酸鹽代謝受損引起。39,44

診斷

臨床表現

尤其是患有結石病的幼兒的臨床表現可能與成人不同。雖然成人和年齡較大的兒童通常表現為嚴重的發作性脅腹痛，但 45 年幼的兒童通常無症狀或只有非特異性症狀，例如易激惹、餵養不良和不斷哭鬧。46 因此，診斷很容易被漏診，特別是在非語言兒童中，他們因此可能出現結石併發症，如尿路梗阻和感染，甚至危及生命的敗血症。血尿是所有年齡組的常見症狀。11

影像學

成像對於尿路結石診斷、潛在相關併發症（如梗阻和潛在潛在解剖異常）至關重要。

計算機體層成像 （CT） 是診斷成人腎結石的首選方法，但輻射劑量使其不利於兒童常規使用。兒科組織對輻射的影響更敏感，因此潛在癌症發展的風險更高。47

超聲波

超聲通常是兒童疑似結石病的首選影像學檢查方法（示例如圖2A–d）。根據操作人員的技能，它檢測腎臟內結石的靈敏度高達 80%，並且可以快速提供有關相關梗阻的信息。48,49 然而，由於身體其他部位的阻塞，輸尿管中部和遠端的結石難以看到，對於體重指數增加的患者，超聲檢查可能具有挑戰性。

圖2

小兒結石病影像學檢查示例。（a） 尿路超聲檢查。注意輸尿管近端的回聲焦點（箭頭），顯示後聲陰影，提示結石。（b）相同的患者，但現在應用了彩色都卜勒。請注意「閃爍」偽影（箭頭），這是反射對象後面交替顏色的焦點。（c） 原發性高草酸尿症患者的右腎超聲檢查。注意緻密髓質腎鈣質沉著症（箭頭），有些有聲影，與結石形成一致。（d） 右腎超聲檢查，鹿角結石（箭頭）占據腎盂和上極腎盞系統。（e） 在計算機斷層掃描中看到的左盆輸尿管交界處的大結石（箭頭）的例子。（f） 與 （e） 中相同的患者的二巰基琥珀酸成像顯示左上極和下極相關的局灶性瘢痕形成。

CT

如果超聲不能提供明確的結果，則可以對兒童使用非增強（非增強）CT。為了減少輻射劑量，根據年齡或患者體重使用專門的兒科CT參數。

CT是唯一可以測量結石密度的方法，從而可以深入了解結石的成分。雖然輸尿管上部結石通常可見良好（圖2E），膀胱輸卵管交界處的結石可能難以明確識別，尤其是在腹內脂肪較少的患者中。與超聲一樣，右旋糖酐/透明質酸共聚物（除流，調色板生命科學[www.deflux.com]）注射可以模擬CT上的結石。

磁共振成像

磁共振成像

很少用於尿路結石的診斷，在一項研究中，其敏感性僅為 19%。50 然而，磁共振成像很好地證明了腎積水，磁共振成像可以提供有關潛在潛在解剖異常和鄰近腹部器官的信息，以支持手術計劃。

核醫學

核醫學，尤其是二巰基琥珀酸掃描，可通過提供功能信息（圖2f).51 如果患有大複合結石的腎臟表現出非常差的功能，可以考慮手術切除。

當與低劑量 CT 結合使用時，二巰基琥珀酸研究可以確定結石上是否有功能性腎組織，以優化經皮腎鏡取石術 （PCNL） 的通路。

代謝檢查

結石材料的生化分析（如果有）可以診斷，應始終進行。例如，磷酸鎂銨結石最常具有感染性，胱氨酸結石可診斷胱氨酸尿症，2，8 二羥基腺嘌呤結石可診斷腺嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏症，但一項病例系列研究常見 2，8 二羥基腺嘌呤結石的錯誤診斷。52 同樣，黃嘌呤結石也可能被誤診為尿酸鹽。53 因此，結石分析可能並不總是具有診斷意義的，例如，草酸鈣和磷酸鈣結石的混合分析也不一定是診斷性的，而且並不總是可用的。54 尿液的生化評估可能有幫助，如果可行，最好進行 24 小時尿液收集，或者在尚未尿樣的兒童中發現尿液樣本。24 小時尿液收集可以量化尿量，這顯然反映了液體攝入量。此外，與尿肌酐的比率可能會誤導肌肉質量異常的兒童，因此肌酐排泄改變。55 然而，許多兒童未能提供24小時尿液收集，即使他們這樣做，他們似乎也經常不準確，從肌酐排泄量來判斷。56 重要的是，尿液檢查可以具有診斷意義，例如胱氨酸尿症的雙鹼性尿胺基酸升高，或對近端小管疾病（如Dent病）的低分子量蛋白升高。推薦的分析物列表見表2.此外，一些作者建議在尿液收集中加入氨、硫酸鹽和尿素，以更好地評估患者的代謝和飲食狀態。57 分析物的推導，例如尿鈣與檸檬酸鹽的比率，可能比單獨的單個值更具信息量。58

表2

尿石症患者初始檢查的推薦血液和尿液檢查清單

LMWP，低分子量蛋白，如視黃醇結合蛋白或β-1微球蛋白;PTH，甲狀旁腺激素。

如果在懷疑潛在的遺傳性疾病，可以在初次抽血時獲取 DNA 樣本，以儘量減少進一步放血的需要。

檢查清單可以單獨調整，例如，如果結石分析已經可用。

圖中列出了結石病患者初始病情檢查中推薦的血液和尿液檢查。

一個如果懷疑腺嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏或黃嘌呤尿，例如由於家族史，則推薦使用。

尿液顯微鏡檢查，特別是尋找晶體，也可以提供重要的診斷線索。應進行血液檢查以評估血漿電解質、酸鹼狀態、骨化學和甲狀旁腺激素水平，同時考慮到腎小管疾病或其他原因引起的酸中毒。如果從生化結果中可以看出，也可以在同一抽血時提取DNA，以進行隨後的遺傳分析。

基因調查

如果代謝檢查提示特定遺傳性疾病，例如原發性高草酸尿症、遠端腎小管性酸中毒或胱氨酸尿症，應考慮進行基因檢測。即使對於非特異性表型，例如腎鈣質沉著症，基因檢測也可能在相當少數患者中確定特異性診斷，尤其是在發病年齡較小的情況下。29 在某些情況下，這可能直接影響管理。例如，可能需要基因診斷才能獲得特定治療的資格，例如草酸鹽生產的新型抑制劑。59 此外，它使高危親屬能夠進行級聯篩查，並有可能在明顯症狀出現之前提供預防性治療。60 與兒童結石病相關的遺傳性疾病清單見表1.

治療

急性內科治療

對於出現急性疼痛的患者，建議使用非甾體抗炎藥鎮痛。在成人中使用非甾體抗炎藥治療腎絞痛已被證明比阿片類藥物更有效，副作用更少。成人中以α阻滯劑（例如坦索羅辛或多沙唑嗪）形式進行的藥物驅逐治療，以擴張輸尿管和輸尿管連接處和水合作用，以增加自髮結石排出的機會，61,63 而且有新證據表明，它在兒童中同樣成功。64 如果存在噁心和嘔吐，止吐藥可能會有所幫助。

手術治療

一般注意事項

手術干預的決定必須根據個體情況做出，並應考慮結石大小、個體患者既往結石排出的潛在經驗，當然還有腎功能喪失的風險，例如，孤立腎患者的輸尿管梗阻。在一項針對成人的研究中，大約 90% 的結石 <5 毫米是自發排出的，但由於它們的解剖結構較小，這可能在年幼的兒童中更少。65 事實上，來自青春期前兒童的數據表明，<3毫米至4毫米的結石大小預示著自然流出的可能性很高。然而，在一項研究中，結石<5 mm的自發通過率很高，並且在所有年齡組中都相似。特別是對於那些出現結石併發症的患者，第一步是通過治療潛在的並發感染來穩定孩子，並通過放置JJ支架或腎造瘺術緩解梗阻。

手術的目標是以最有效但侵入性最小的方式清除結石，並且重複手術和併發症的風險最小。特別是考慮到兒童結石的復發性，微創手術已經取代了開放手術。雖然關於基於結石大小和位置的結石治療的國際指南70可以幫助決策，但在實踐中，以下因素也很重要：兒童的體型、解剖結構、合併症;石頭的複雜性和成分以及大小和位置;尿路內結石位置的多樣性;結石引起的症狀或併發症;以前的干預措施以及管理特定兒童潛在併發症的能力;治療團隊的經驗;以及專用設備的可用性。結石清除效率很重要，因為手術時間延長與術後膿毒症有關;因此，熟悉程序和相關風險的團隊對於為每個孩子做出真正明智的選擇至關重要。手術的目的是將結石破碎成足夠小的碎片，隨後在尿液中清除，或者去除結石及其所有碎片。對於前者，必須認識到，就像患有尿石症的非語言兒童在診斷時似乎沒有症狀一樣，結石碎片（「Steinstrasse」）引起的輸尿管梗阻可以悄無聲息地發生，但有輸尿管損傷和腎臟丟失的風險。建議在輸尿管未置入支架的任何碎裂手術後 10 至 14 天內進行篩查超聲以積極尋找這種併發症。值得注意的是，「微不足道的殘餘碎片」一詞在兒童中用詞不當，因為三分之一將在1至4年內重新生長，促使進一步干預。

一般而言，在尿石症干預之前對尿液進行消毒可降低術後膿毒症的風險，誘導麻醉時給予抗生素（廣譜或基於培養物生長的微生物的敏感性）也可降低。

一旦決定進行手術干預，有幾種選擇。

體外衝擊波碎石術 （ESWL）

作為一種非侵入性治療，ESWL 是合適結石患者的首選治療方法。75 ESWL 適用於最大 20 mm 的單個腎盂結石（ESWL 對 <10 mm 結石、下極結石 10 mm 和近端輸尿管結石特別有效）。76 與成人相比，結石從兒童較低的極點位置以及任何其他腎臟位置清除。34,77,78 胱氨酸結石、草酸鈣一水合物和磷酸鈣二水合物對 ESWL 的反應較差，CT.600 上密度為 >1000 至 79 Hounsfield 單位的結石也是如此,80 根據我們的經驗，ESWL 清除結石的可能性較小，但與結石的年齡、結石位置、結石的單側性或雙側性或患者的活動狀態無關。

1980年代由ESWL治療的第一批患者被放置在水浴中，並使用電火花產生衝擊波。今天，衝擊波脈衝是由壓電晶體或電磁隔膜的快速振動引起的。外部拋物面盤將衝擊波聚焦成錐體，並傳遞到石頭上（「耦合」）。在線超聲引導和螢光透視引導的靶向系統可以實時監測有效性（圖3).大多數成人在簡單鎮痛下耐受 ESWL。然而，由於兒童從皮膚到腎結石的深度要淺得多，因此用於耦合的皮膚面積明顯較小（通常為硬幣大小），使其非常疼痛。這和需要靜臥 30 到 45 分鐘意味著大多數兒童受益於全身麻醉或 ESWL 鎮靜。最近的薈萃分析的成功率為 85%-90%，但可能需要重複操作。76,82 建議外科醫生和碎石放射技師密切合作以獲得最佳效果。通過積極的圍手術期補液幫助清除碎片，以獲得良好的利尿以及移除任何先前放置的輸尿管支架。

圖3 在Piezolith碎石機上接受全身麻醉下體外衝擊波碎石術的兒童：在線超聲可以實時監測有效性和併發症（從81修改）。箭頭表示帶有在線超聲波的衝擊波發生器。

一過性血尿 （8%）、疼痛 （3%） 和瘀點的副作用很常見。83 在嬰兒中，通過在ESWL墊和患者胸部之間放置一張紙，可以防止衝擊波傳遞到胸部，誘發肺出血和咯血。包膜下血腫和危及生命的膿毒症罕見。結石碎片引起的輸尿管梗阻發生率約為 5%。76,83 關於ESWL對未成熟器官的潛在影響的擔憂已通過一項長達10多年的長期隨訪研究得到解決，該研究顯示對腎臟生長或高血壓和糖尿病的發病率沒有影響。

輸尿管鏡

檢查是遠端輸尿管結石

的一線治療，輸尿管鏡檢查在兒童近端輸尿管結石中也很受歡迎。85 初次治療時可達到約90%的無結石率。86併發症發生率始終為<10%，主要是低級別和自限性，儘管手術時間延長仍然是併發症的獨立預測指標。

鈥-YAG雷射能量是結石碎裂的首選方式，因為探針尺寸小，允許它們通過最小的輸尿管鏡，並且結石反衝的風險最小。87 在沒有輸尿管或膀胱輸尿管交界處水腫的情況下，可以用籃子在直視下清除結石碎片並送去結石分析。用於分析的結石碎片必須足夠小，以便輕鬆通過膀胱-輸尿管交界處，因為大碎片有籃子抽出輸尿管撕脫的風險。非常小的石頭碎片或石粉可能會自發通過。

逆行腎內手術

小型柔性輸尿管鏡的出現使逆行進入盆腔系統成為可能，儘管在最大偏轉時，石籃和雷射光纖不能總是展開，因此在逆行內鏡干預中可能無法進入最低萼部的結石。據報導，>90% 的病例成功清除結石。81 需要置入術和/或後置入術意味著大多數接受逆行腎內手術的兒童需要>1全身麻醉劑。88 腎內逆行手術後「遺忘」的支架可能導致嚴重結痂、復發性結石形成和尿路感染（圖4），有喪失腎功能的風險。89 對於有尿石症病史的患者，應在放置支架後 4 至 6 周內移除支架，以避免這種併發症。

圖4

結殼支架的圖像。二巰基琥珀酸-SPECT 顯示「拉伸」腎臟左側功能降低，盆腔輸尿管連接處梗阻腎盂成形術後「被遺忘」的 JJ 支架嚴重結痂。拔除術需要結合體外衝擊波碎石術、膀胱輸尿管鏡檢查和經皮腎鏡取石術。SPECT，單光子發射計算機斷層掃描。

PCNL

PCNL於1976年首次被描述。90 大約10年後，報告了第一個兒科隊列（學齡期）。91 在PCNL中，建立了靠近結石的腎臟經皮道，通過該通道可以插入各種器械（例如，碎石體，雷射或抓石鉗）以進行結石破碎和/或去除（圖5).PCNL已被證明對學齡前兒童也有效，年齡或體重不再是限制。92 今天，PCNL 是鹿角結石、腎結石 >20 mm、下極結石 >10 mm、胱氨酸或鳥糞石的一線治療方式。93 如果PCNL後有殘留結石，可以通過ESWL，「第二眼」PCNL和/或輸尿管腎鏡檢查進行治療。92,94， 95， 96 據報導，>90% 的病例成功清除結石。82 建立初始放射道的介入放射科醫生與進行截石術的泌尿科醫生之間的密切合作是成功清除和避免併發症的關鍵。這在解剖結構扭曲的兒童中尤其重要，例如嚴重的脊柱側彎，需要事先仔細計劃經皮通路。使用PCNL的主要問題是束和器械大小對腎臟的潛在影響。然而，在 72.30 至 1 歲兒童中使用高達 0FR（直徑 75 厘米）的 16 個 PCNL 系列中，術後二巰基琥珀酸成像未見疤痕，表明功能性腎組織沒有實質性損失。94 今天，趨勢是縮小區域尺寸;然而，這確實會影響可以通過操作望遠鏡部署的操作儀器，從而影響結石清除和操作時間。97 鑑於ESWL即使在兒童中對下極結石也有效，在成人中越來越多地使用超小型PCNL，特別是對於下極結石，在兒科實踐中沒有達到同樣程度的普及。

圖5

經皮腎鏡取石術提取胱氨酸結石。通過經皮進入盆腔系統的腎鏡檢查視圖：已使用抓石鉗取出結石，結石具有胱氨酸結石的典型外觀。

預防策略

水化

無論病因如何，增加尿水排泄都會降低所有溶質的濃度，從而降低過飽和和結石形成的風險。液體攝入量為 >1.5 升/天/米2建議使用體表面積，一些患者可能會從更高的攝入量中受益。39,98 應全程（包括夜間）保持液體攝入，以避免尿濃度升高。不幸的是，儘管表面上很簡單，但堅持這種治療具有挑戰性;讓患者在不渴的時候喝水是很困難的。99 根據我們自己未發表的患者提供 24 小時尿液進行代謝分析的經驗，體積通常遠低於 1.5 l/d/m 的目標2，即使患者可能更可能記得在收集期間攝入大量液體。使用精氨酸加壓素受體2受體阻滯劑（「vaptan」）強制水化可能有助於降低尿濃度，但只有關於這些藥物在結石病中使用的有限數據可用。100

鹼化 尿液

鹼化通常用於降低尿酸、胱氨酸和草酸鈣過飽和的風險。尿酸的pKa約為5.3，因此尿液pH值<5.5顯著增加尿酸結晶的風險。尿液pH值在草酸鈣沉澱中的作用很複雜，但補鹼會降低檸檬酸鹽的重吸收，檸檬酸鹽是鈣晶體形成的主要抑制劑。因此，補充鹼性還可以降低草酸鈣沉澱的風險。

胱氨酸溶解度在 pH 7 以下較差，在一項回顧性研究中，維持尿液 pH 值 >7.5 與尿液中胱氨酸晶體檢測風險最低相關。然而，目前尚不清楚尿液中晶體的可視化與結石形成的關係如何。此外，在同一項研究中，他們發現鹼性尿液pH值下磷酸鹽沉澱的頻率增加，因為磷酸鹽沉澱也依賴於pH值，隨著尿液pH值的升高而增加。因此，在每種情況下，防止一種形式的結晶的益處需要與磷酸鈣結石形成的風險相平衡。例如，對於尿酸結石患者，將尿液 pH 值維持在 6 左右可能足以防止進一步的尿酸結石，而不會顯著增加磷酸鈣結石的風險。相反，對於胱氨酸尿症和復發性胱氨酸結石患者，目標尿 pH 值為 ≥7.5 可能是合理的，因為降低胱氨酸結石復發風險的益處可能大於磷酸鈣結石形成的風險。

尿液鹼化可以通過不同的方式實現，包括飲食調整（減少動物蛋白攝入量）和補鹼。104 雖然鹼的類型在提高尿液pH值方面應該沒有區別，但理論上擔心含鈉鹼鹽可能導致尿鈣排泄增加，因此大多數臨床醫生使用鉀鹼鹽，通常是檸檬酸鉀。如果檸檬水用於檸檬酸鹽供應，兒童對這種治療的接受程度可能會提高，但臨床試驗的結果各不相同。106,107 造成這種情況的一個原因可能是檸檬汁的低pH值，因此檸檬酸鹽主要以檸檬酸的形式存在，因此提供很少的鹼負荷，如果有的話。治療泌尿繫結石病常用藥物（包括檸檬酸鹽）的清單見表3.除非使用緩釋製劑，否則應儘可能在一天中分配劑量。大劑量、不頻繁的劑量可能導致尿液pH值飆升，從而增加磷酸鹽沉澱的風險，當藥物消失時，尿液可能會再次變成酸性。在我們自己的實踐中，我們通常使用液體檸檬酸鹽配方，並鼓勵孩子們將每日劑量添加到他們的飲水瓶中，這樣他們每喝一口水就有少量。

表3治療泌尿繫結石病常用藥物清單

給出的是治療泌尿繫結石疾病常用的藥物清單，以及適應症、劑量和頻率。劑量信息來自英國國家兒童處方集（https://bnfc.nice.org.uk），噻丙氨酸和坦索羅辛除外，其劑量來源於文獻。93,108 靜脈注射，靜脈注射。一項研究提倡對開始生酮飲食的兒童預防性使用枸櫞酸鹽 （2 mEq/kg/d），並與腎結石發病率從 10.6% 降低到 0.9% 相關。

減少尿鈣排泄

對於高鈣尿症和/或含鈣結石患者，藥物治療通常旨在減少尿鈣排泄。第一項措施通常是飲食調整，即限制鈉的攝入量。在近端小管中，鈣被動地跟隨鈉重吸收。因此，過量的鈉攝入量會減少近端鈉，從而也會減少鈣的重吸收。110,111 相反，鈉攝入量減少會導致近端鈉增加，因此也增加了鈣的攝取。不幸的是，根據我們自己未發表的經驗，當通過24小時尿鈉排泄進行評估時，堅持低鈉飲食具有挑戰性，特別是對於青少年，即使患者在尿液收集期間可能更有可能記住飲食建議。雖然鈉排泄會發生變化，但 24 小時尿液仍能合理接近鈉攝入量。對於那些儘管有飲食建議但仍持續存在高鈣尿症的患者，噻嗪類藥物治療可以幫助減少尿鈣。其機制被認為是由於噻嗪類藥物誘導的低血容量，近端鈉（因此是鈣）重吸收增強。

尿酸結石的治療

兒童大多數尿酸結石是由於尿酸鹽產生過多的代謝紊亂引起的，建議使用別嘌呤醇等降尿酸藥物來降低血液中尿酸的濃度，從而降低尿液中的尿酸濃度，此外，還用於水合作用和尿液鹼化的一般治療。114同樣，拉布立酶可顯著降低尿酸水平，但除了一些病例報告外，沒有關於該藥物在結石病中長期使用的良好數據。

胱氨酸尿症的治療

胱氨酸尿症的主要治療方法是補液和尿液鹼化，詳見上文。此外，有數據表明，鈉攝入量減少與胱氨酸排泄減少有關，因此，建議減少鈉攝入量。116,117 然而，繼續復髮結石發作的患者可能受益於胱氨酸結合藥物，如硫普羅寧或D-青黴胺。這些是硫醇化合物，有助於胱氨酸裂解成半胱氨酸以形成混合二硫化物，其溶解度比胱氨酸好得多。108,118 不幸的是，這兩種藥物都有嚴重的副作用，包括蛋白尿，甚至腎病綜合徵，以及血小板減少症和中性粒細胞減少症。因此，建議定期監測。卡托普利是另一種用於胱氨酸尿症的硫醇化合物，但數據相互矛盾119,120和足夠的劑量可能受到其降血壓作用的限制。

特異性新療法

迄今為止，針對原發性高草酸尿症的新型小干擾RNA治療在臨床試驗中顯示出有希望的結果，其中一種原發性高草酸尿症1型治療藥物Lumasiran最近獲得了許可。Lumasiran 是一種通過皮下注射給藥的小干擾 RNA 藥物，可降解乙醇酸氧化酶的信使 RNA，從而將肝草酸過量產生和尿草酸水平降低 65%。121 Nedosiran是另一種針對肝乳酸脫氫酶的小干擾RNA治療，目前正在臨床試驗中評估用於治療兒童原發性高草酸尿症1型和2型。口服乙醇酸氧化酶抑制劑也正在評估中。122這些藥物可能使嚴重原發性高草酸尿症患兒的肝移植過時。

結論

泌尿繫結石病在兒童中很少見，因此只有少數中心具有治療經驗和專業知識。手術治療需要專門的設備以適應兒科解剖結構。大多數結石病患兒可發現潛在危險因素，必須進行全面病情檢查，以促進特異性治療，以最大限度地降低結石復發風險。

Smeulders N, Cho A, Alshaiban A, Read K, Fagan A, Easty M, Minhas K, Barnacle A, Hayes W, Bockenhauer D. Shockwaves and the Rolling Stones: An Overview of Pediatric Stone Disease. Kidney Int Rep. 2022 Dec 2;8(2):215-228. doi: 10.1016/j.ekir.2022.11.017. PMID: 36815103; PMCID: PMC9939363.