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文 | 氨基觀察
RSV（呼吸道合胞病毒）疫苗百億市場的爭奪戰，一觸即發。
上周，輝瑞、葛蘭素史克研發的RSV疫苗，先後獲得了FDA疫苗與相關生物製品產品諮詢委員會支持，推薦這兩款疫苗適用於60歲以及上的成年人。
屢戰屢敗六十年，RSV疫苗終於要迎來零的突破。不出意外，兩個多月後，我們就能看到第一款RSV疫苗的誕生。
一切，都是基於輝瑞、葛蘭素史克在2022年發布的三期臨床數據，同樣研發上岸的還有Moderna。
希望與挑戰同在。這三款疫苗雖未進行頭對頭試驗，但如果以預防2種或更多RSV相關下呼吸道症狀（RVS-LRTD2）的有效率作為統一臨床終點，輝瑞、Moderna、葛蘭素史克疫苗保護率分別為66.7%、83.7%、94.1%。
從以上數據來看，在新冠上表現超凡的mRNA技術，這次沒能給Moderna的RSV疫苗帶來效果加成；而輝瑞、葛蘭素史克的兩款重組蛋白疫苗，雖是同一技術路線，保護效果卻大相逕庭。
在同一領域的相同路線上，大藥廠卻碰撞出不同的火花。那麼，影響RSV疫苗效果的核心因素，到底是什麼？這又會給後來者帶來什麼經驗參考？
2023年，註定載入RSV疫苗研發史冊。分野就在2023年。
01 決定生死的抗原
抗原的選擇是決定一款疫苗有效性的重要原因。
如果選擇了合適的抗原，人體就可以產生體液或/和細胞免疫，讓病原體失去致病力，從而成功抵禦病毒。相反，如果選擇不合適的抗原，雖在一定概率上也會產生免疫應答，但這種免疫力很可能無法對病原體起效。
過去，在RSV疫苗的抗原選擇上，研究人員就走了很多年的彎路。
在RSV的8種結構蛋白中，F蛋白是研製RSV疫苗的首選抗原，但相對穩定的F蛋白並沒有想像中那麼好搞定。
隨著研究的深入，科學家發現，F蛋白有兩幅「面孔」。在感染人體之前，F蛋白處於融合前(pre-F)的亞穩態結構，而在感染人體後，F蛋白又會不可預測地轉換為另一種穩定的融合後(post-F)結構。
由於post-F蛋白更穩定，所以第一代RSV疫苗，基本都選擇post-F蛋白作為抗原。比如RSV疫苗領域的先驅Novavax，最早研發的一款ResVax疫苗，選擇的抗原便是post-F蛋白。
遺憾的是，在臨床試驗中，ResVax預防60歲以上老年人RSV相關下呼吸道感染率為-7.9%。這也就意味著，ResVax不僅不能預防RSV，還會加重RSV。
Novavax並未就此放棄，但好運仍未降臨。在另一項針對孕婦的臨床試驗中，ResVax預防下呼吸道感染率為39.4%，預防住院率為44%，均低於50%這一及格線。
這其實也不單單是ResVax一款疫苗的問題。
根據頂刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇研究，在對使用post-F作為抗原的RSV疫苗進行的五項三期試驗中，沒有一種疫苗能將中和活性提高5倍以上。最終，研究人員發現，post-F構象的蛋白抗原性較差，不足以激發足夠強的保護效果。
好在，隨著生物技術不斷發展，研究人員開始掌握穩定pre-F蛋白的策略。上述三期臨床成功的三款RSV疫苗，均選擇了pre-F蛋白作為抗原。
輝瑞的RSV疫苗抗原，分別來自RSV A與RSV B病毒亞型的pre-F蛋白，是三款疫苗中唯一使用雙價抗原的產品；葛蘭素史克和Moderna的RSV疫苗抗原則均以DS-Cav1為基礎。DS-Cav1是2013年中美科學家聯合設計的pre-F抗原。
以DS-Cav1為基礎的RSV疫苗設計，讓人們看到了希望。不過，在重組蛋白的穩定性評價過程中，DS-Cav1的穩定性似乎並沒有預期中樂觀。於是，藥企不得不尋求其他的pre-F結構設計來解決問題。
葛蘭素史克的疫苗，是基於DS-Cav1的序列基礎，通過引入半胱氨酸殘基穩定在其融合前構象，形成二硫鍵，從而穩定蛋白質的構象或寡聚狀態；Moderna則選擇在DS-Cav1的基礎上，增加兩個位點突變，使得DS-Cav1三聚體的單體之間增加了額外的二硫鍵，讓三聚體結構更穩定。
正是抗原從post-F蛋白到pre-F蛋白的改變，才將RSV疫苗從屢戰屢敗的深淵中拯救出來。
02 至關重要的佐劑
雖然輝瑞和葛蘭素史克的RSV疫苗都選擇pre-F蛋白作為抗原，但同為重組蛋白疫苗，二者的效果仍有不小的差距。這又是為什麼？
問題或許出在了佐劑上。對於重組蛋白疫苗而言，影響疫苗效果的除了抗原還有佐劑。抗原決定了所誘導免疫應答的特異性和靶向性，佐劑則決定了免疫應答的強度。
在疫苗配方中加入佐劑可以增強疫苗的效果，並降低抗原濃度和保護效果所需的免疫次數。
拿葛蘭素史克的RSV疫苗來說，在臨床試驗中，葛蘭素史克分別評估不使用佐劑、使用AS01e、ASO1b佐劑對RSV疫苗的安全性和有效性的影響。
結果顯示，與無佐劑相比，任何佐劑的存在顯著增加了體液免疫和細胞免疫。其中，使用AS01b佐劑RSV疫苗的免疫原性，比使用AS01e的免疫原性更高。不過，鑑於AS01e出現的不良反應更低，最終葛蘭素史克在RSV疫苗中選擇了AS01e這一佐劑。
再看輝瑞的RSV疫苗，其也進行過兩項臨床試驗。分別在RSV疫苗中加入鋁佐劑Al(OH) 3、 CpG/Al(OH) 3佐劑。不過，結果顯示，兩種佐劑均未給RSV疫苗帶來更強的效果。基於這一結果，輝瑞的RSV疫苗選擇了不使用佐劑。
正如前文所說，佐劑之於重組蛋白疫苗很重要，那麼，為什麼在葛蘭素史克和輝瑞的試驗中，佐劑所發揮的作用卻如此不同？造成這一差距的原因，或許在於它們選擇的佐劑不同。
我們都知道，疫苗的抗原應答可以分為Th1和Th2兩種，Th1型應答主要導致細胞介導的免疫反應，Th2型應答是能夠誘導中和抗體反應的體液免疫。
而傳統的鋁佐劑通常只能誘導Th2型應答，但僅這一種類型的免疫應答，為疫苗提供的保護效率並不算高。
葛蘭素史克的AS01佐劑則能誘導強大的特異性輔助CD4 + T細胞反應，還能與蛋白質結合時快速持久的體液和細胞反應，自然也就能帶來更好的保護效果。這在其重組帶狀皰疹疫苗Shingrix中，已經得到驗證。97.2%的超高保護率讓Shingrix直接取代兩默沙東的Zostavax。
那麼，輝瑞為何不選擇更好的佐劑？或許是因為，輝瑞意在將其RSV疫苗適用群體擴大到孕婦，所以其也只能選擇安全性較好的鋁佐劑進行試驗。
RSV疫苗再一次讓我們看到了，新型佐劑之於重組蛋白疫苗的重要性。
03 速度與效果的研發競賽
RSV疫苗的研發能夠走到今時今日，著實不易。
回顧RSV疫苗的研發經歷，可以說是一部屢戰屢敗的血淚史。過去，人類在這一疫苗的研發上花去了60多年時間，輝瑞、Novavax、葛蘭素史克都曾在這一領域摔倒。
尤其是Novavax，曾一度因RSV疫苗的接連失敗，差點面臨破產危機。好在，經過一家家藥企前赴後繼的研究，如今RSV疫苗距離上市僅有一步之遙。
而幾乎在同一時間點撞線的三款RSV疫苗，必將有一場殘酷的正面對決。誰能夠有著更好的安全性、有效性，誰就擁有更大的想像空間。
海外三巨頭肉搏，國內卻是另一番景象。目前，國內RSV疫苗玩家寥寥無幾，進度最快的是艾棣維欣的BARS13，處於二期臨床階段。
這也意味著，國內RSV疫苗仍然有著巨大的想像空間。畢竟，不同於海外玩家的摸黑走路，海外藥企已經為國內藥企指明了RSV疫苗的研發方向。
一款高效RSV疫苗所必須具備的特質，包括強大的佐劑、穩定的pre-F蛋白抗原。
都說失敗乃成功之母，就像新冠疫苗研發如此之快，RSV疫苗也有一定功勞。同為冠狀病毒，某種程度上，RSV疫苗失敗的開發積累，也為新冠疫苗研發提供了大量的參考經驗。
而對於國內疫苗企業來說，與其在熱門疫苗領域擠破頭顱也難分得一杯羹，在RSV這一高難度疫苗領域蓄力，也不失為另一種不錯的選擇。
當然，一旦入局，等待它們的將是又一場關於速度與效果的研發競賽。