局部解剖學重點

局部解剖學

1

局部解剖學

第一周：上、下肢淺層結構

第二周：股前內側區

第三周：臀區、股後區、膕窩

第四周：腋腔

第五周：國慶

第六周：臂前區、肘前區、前臂前區

第七周：手

第八周：頸前區

第九周：頸前區、頸側區、頸根部

第十周：手、甲狀腺的應用解剖（理論大課）

第十一周：胸部

第十二周：腹前外側壁

第十三周：腹股溝區

第十四周：腹股溝區的應用解剖（理論大課）

第十五周：上腹部第十六周：中下腹部

第十七周：肝胃的應用解剖（理論大課）

第十八周：中下腹部的應用解剖（理論大課）

上、下肢淺層結構的小結

　1．大隱靜脈的起止，走行及表面投影、高位屬支、穿通支、靜脈瓣及伴行結構的位置。

大隱靜脈(great saphenous)：為人體最長、最粗的淺靜脈，始於足背靜脈網內側端。

①走行及表面投影：關鍵在以下幾點：

A. 行經內踝尖前方1.5cm；最重要，因位置固定、表淺，臨床常用於靜脈切開；

B. 髕骨內側緣四橫指；

C. 恥骨結節下外3-4cm處，穿隱靜脈裂孔注入股靜脈。

以上三點的連線即為大隱靜脈的表面投影。

②高位屬支：

A． 定義：匯入大隱靜脈最後的分支，即隱股交界前5-7cm段。

B． 大隱靜脈的五種高位屬支是：腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈，陰部外靜脈，股內側淺靜脈，股外側淺靜脈。

C．

型式多變：包括　數量多變，共5種屬支，但並非5條（每種屬支可為1條，有時不止1條）

　　　　　　　　　　匯合型式多變：尤其是前三條不僅可分別匯入，也可先以不同型式聯合後再匯入；

D． 行向是辨認的依據其中前三種有同名淺動脈伴行（源於股動脈）。

E． 前三條淺靜脈均有由股動脈發出的三條細小同名動脈伴行。（不要求操作，因太細）。可取該處皮瓣植。

注意：上述高位屬支之間有側支吻合，故在下肢靜脈曲張作大隱靜脈高位結紮時，必須分別結紮屬支，以防術後復發。

③穿通支：溝通淺、深靜脈的交通支。

特點：A.穿深筋膜；B.規則地沿著肌間隔行走；C.多出現在膝關節上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三處出現。穿通支出現的平面有兩個在小腿，故穿通支病變時小腿淺靜脈曲張，蟠曲怒張。

④靜脈瓣：靜脈瓣配布於淺靜脈穿深筋膜之前以及穿通支匯入深靜脈之前，遠側段較多。其中以穿篩筋膜之前以及大隱靜脈末端注入股靜脈處兩對瓣膜最為重要。

　靜脈瓣的作用：正常大隱靜脈內的靜脈血應由下至上，由淺至深的流向，而能保證血液不倒流的主要控制裝置是靜脈瓣，因此，這些瓣膜對促進淺靜脈血回流至深靜脈起重要作用。

靜脈曲張：當股V近端的靜脈瓣病變時，血液倒流→大隱V曲張，故首先結紮大隱V根部，同時結紮高位屬支，一一結紮。穿通支瓣膜功能不全時也可導致V曲張，臨床上通過幾個試驗來鑑別。

大隱V是一組很好的移植材料，身體某部位A病變時，可取相同直徑的大隱V倒轉吻合（因V有V瓣）以代替病變的A。

⑤伴行結構：行徑中在小腿段有隱神經，膝段有膝降動脈隱支，股段有股內側皮神經與之伴行。

2. 腹股溝淺淋巴結：位於腹股溝韌帶下方、淺筋膜內。

縱群(下群)：4-5個，沿大隱靜脈上端縱行排列，引流足、小腿內側及大腿的淺淋巴。

橫（斜）群(上群)：5-7個，沿腹股溝韌帶下方排列，引流腹前壁下部、臀部、會陰部（睪丸除外）及外生殖器的淺淋巴。

3.有關臨床應用

（1）當需要急救或大量輸血、輸液時，既可在內踝前方也可在恥骨結節下外方3－4cm處做靜脈切開，其中以前者位置最恆定、最表淺、最方便，故常在此處行靜脈切開。當在內踝前行靜脈切開時，不慎可將緊挨著的隱神經一併結紮，此時患者會感到難以忍受的疼痛。

（2）大隱靜脈曲張（Varicosity of great saphenous vein） 為一常見病

①曲張的解剖基礎：

A.行程長，距心臟遠，要克服很大的重力作用；

B.管壁簿，易於擴張；

C.因位於淺筋膜，缺乏肌肉收縮的支持作用及動脈搏動的擠壓作用；

D.某些人呈先天瓣膜發育不全。

在上述原因基礎上，再加上某些誘因，如：長期站立；腹壓增高（如慢支炎、肺心病、長期便秘等）、較近側的靜脈發生阻塞或受壓，也可繼發引起曲張（如骨盆內腫瘤、妊娠子宮壓迫近側血管）。在上述情況下造成靜脈回流遲緩→靜脈內壓力增高→血液回流障礙引起靜脈擴張→逐漸使靜脈伸長且彎曲→產生曲張。

②治療原則：

嚴重的大隱靜脈曲張，只要深靜脈沒有阻塞和瓣膜機能完好，一般可用手術方法治療，即將大隱靜脈高位結紮（包括高位屬支）或抽剝方法。若深靜脈有阻塞和瓣膜機能不好，則不能手術，故手術前要做相應的檢查。

股前內側區小結

★股前內側區的層次結構

一．皮膚

二．淺筋膜：大隱V股段＋高位屬支、淺A、股內側皮神經、腹股溝淺LN

三．深筋膜（闊筋膜）：

闊筋膜的三個形成物：隱靜脈裂孔、篩筋膜、髂脛束，　該膜包縫匠肌。

四．肌室：股前肌群（由股N支配）＋股內側肌群（由閉孔N支配）

1．重要構成　　　　　　邊界　　　　　　　　　　　內容物

　　A．股三角　　

　　B．收肌管

2．股三角內側底後方的結構

　　　　　　為閉孔血管神經，閉孔神經、血管有前後支，分別位於短收肌的前、後面。

一．股三角的中心結構――血管神經

（一）股神經：

1．行程：為腰叢分支，沿腰磊肌外側緣下行，於腹股溝韌帶後方，在髂腰肌筋膜的深面，經肌腔隙入股三角，位於股鞘外側；

2．分支：入股部後不久，立即呈馬尾狀分支，支配股前肌群及皮膚，其中有一最長的分支叫隱神經，與股A、股V伴行入收肌管，經前口出收肌管，於縫匠肌和股薄肌之間突出，分布於小腿和足內側的皮膚。

（二）股動脈

1．為下肢A的主幹，由髂外A延續而來；

2．經血管腔隙入股三角，位於股鞘外側格，繼續下行至股三角尖進入收肌管，出收肌管後至膕窩改名為膕動脈

3．股動脈的分支：

　　A．在腹股溝韌帶下方發出與淺靜脈伴行的同名3條淺A，即旋髂淺A、腹壁淺A、陰部外A

　　B．在腹股溝韌帶下方3-5cm處，由股A的後外側壁發出較粗的股深A，股深A的本干在長收肌和大收肌之間下降，沿途發出3-4支穿A，分別在不同高度緊貼股骨，穿過大收肌止點至股後部

　　C．股深A在起始處附近發出2個分支，即旋股內側A和旋股外側A

　　　　旋股外側A：較粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分為升、降、橫三支，分布至股後、外側肌肉，並參與髖關節吻合網；

旋股內側A：較細，從髂腰肌和恥骨肌夾縫中穿向後方，供應內側肌群，也參與髖關節吻合網。

穿A：緊貼股骨內向後穿大收肌

　4．臨床要點：

　A．股A在腹股中點（髂前上棘至恥骨聯合的中點）搏動，下肢外傷出血時，可在此處壓迫股A進行暫時止血；

　B．在股三角內的股A起始段，是臨床上施行動脈穿刺採取A血樣最方便的地方，也是做下肢血管造影和動脈插管化療的地方，還可在這裡向近側插入導管，做主A造影或選擇性腎A、腹腔A或腸繫膜A造影。

（三）股靜脈

股V位於股A內側，至股三角尖時，股V位於股A的後方。除接收股A分支的同名V外，還收納大隱V

★血管神經的排列：

在股三角底邊，由外向內依次為：股N、股A、股V，　即：N　A　V，呈並列排列。

在股三角尖，由於胚胎時，下肢內收內旋的結果，使血管神經的位置關係發生了變化，由橫位排列變為前後排列，故由前向後依次為：隱N、股A、股V、長收肌、股深V、股深A、股深V。

由於上述排列關係，故在三角底和尖受外傷時，受損情況不同。

二．股管(Femoral Canal)

1．為股鞘內側格，一個潛在性間隙

2．內含脂肪組織和一個恆定的淋巴結，即腹股深LN（Cloquet淋巴結）

3．形態：

下端封閉，正對隱靜脈裂孔

　 上口叫股環（Femoral ring），通腹膜外間隙。股環為腹與股交界的薄弱部分。其境界為：

前界：腹股溝韌帶；後界：恥骨梳韌帶；內側界：腔隙韌帶（陷窩韌帶）；外側界：借纖維隔與股V相鄰。

4．功能：

　A．有利於充盈股V的擴張；

　B．作為從下肢到髂外LN的一個淋巴通路。

5．臨床意義：

※股疝：腹腔內容物經股環、股管、隱靜脈裂孔突出至股部皮下

A．老年婦女發病率高，因女性骨盆較寬，股管口徑寬大，肌肉筋膜發育較弱，尤其老年婦女多次妊娠和退行性變，肌肉筋膜更為薄弱鬆弛股環相對較大，故易發生股疝。

B．股疝發生後，因股環三邊為堅強的韌帶，故內容物脫出後不易還納，易造成嵌頓。

C．絞窄性股疝松解術時，需切開疝環，此時應注意勿損傷異常的閉孔A。

※閉孔A為髂內A的分支，異常的閉孔A來自髂外A或腹壁下A，往往經股環的內側及腔隙韌帶的深面，向下進入閉膜管。

三．收肌管（Adductor Canal）

1．為位於股前內側區中1/3段的肌性管道，長約15-17cm；

2．境界：三個壁

3．內容：有三個重要結構通過，即隱N、股A、股V

4．通向：有三個口

　　　上口：有隱N、股A/V進出此口，此口與股三角尖相通

　　　下口：有股A/V進出此口，此口通膕窩

　　　前口：有隱N及膝最上A的分支（即膝降A隱支）由此口穿出達淺面

四．臨床應用

※如何暴露股骨幹

　暴露股骨幹的手術切口一般應從肌間隔進入，以免損傷過多的肌肉，並可減少出血，防止術後粘連影響功能

常用切口有：大腿前外側、外側、後外側以及內側切口等。

　大腿前外側切口，是暴露股骨幹的常用手術入路

　A．此切口是在髂前上棘與髕骨外緣的連線上，可根據手術需要作適當長度的切口

　B．切口層次：a.皮膚b.淺fas c.深fas d.沿肌間隔將股直肌與股外側肌分開e.順股中間肌的肌纖維縱行切至股骨，即可暴露股骨幹

　C．可能遇到的血管神經

　　　　血管：旋股外側A的升支或降支，可將其牽開或結紮切斷

　　　　神經：股神經至股外側肌的分支，不可傷及。

臀區、股後區和膕窩

一．臀區的中心結構――血管和神經

來源：血管為髂內血管的分支和屬支，神經為骶叢的分支

去向：臀區、股後區、會陰區

★（一）經梨狀肌上間隙進出的血管神經

由外向內依次為：臀上神經、臀上動脈、臀上靜脈。

臀上A發出淺支和深支，其中淺支分布於臀大肌，而深支位於臀中、小肌之間

★（二）經梨狀肌下間隙進出的血管神經　（由外向內依次為）

1、坐骨神經

2、股後皮神經

3、臀下N

4、臀下A

5、臀下V

6、陰部內A

7、陰部內V

8、陰部N

二．坐骨神經的行徑、分支、分布範圍及體表投影。

（一）行徑：

　1．來自於骶叢；

　2．經梨狀骨下間隙出骨盆後，位於臀大肌深面；

　3．經坐骨結節與大轉子之間降入股後區；

　4．在股後區，行於大收肌的表面，股二頭肌與半腱肌、半膜肌之間下行；

　5．一般在膕窩上方分為兩在終末支：脛神經和腓總神經

（二）體表投影　　可根據下述三點定出其體表投影

　1．髂後上棘至坐骨結節連線中點至股骨大轉子連線內、中1/3交點；

　2．股骨大轉子與坐骨結節連線中點；

　3．股骨兩髁連線的中點

（三）分支與分布範圍

　坐骨N向內側發出較多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭及大收肌，而坐骨N向外側僅發一支到股二頭肌短頭。因此，坐骨N的內側為危險側，而外側為相對完全側。

（四）臨床應用

　1．關於臀部肌肉注射的部位：

坐骨N有恆定易於確認的標誌，臨床作臀部肌肉時如不注意，仍可損傷該神經，此處的肌肉注射按常規應在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖學上臀區的境界，如將臀區範圍縮小到坐骨結節周圍，此時的外上方1/4處，恰為坐骨N經過之區域。

臀肌注射「安全區」的表面標誌確定方法：將手掌張開，拇指與魚際放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其餘四指和手掌所覆蓋的區域就是適於作注射的範圍。

　2．坐骨N的血運很豐富，臀下A、陰部內A、股深A的穿支及膕A均有分支分布其上，並相連成一串。其中有一條發自臀下A的小支與之伴行，在大腿截肢切斷坐骨N時，這條伴行A出血較猛。因此，須將此A與N分離開，且結紮A時不可牽連神經纖維，否則殘肢必有嚴重的疼痛。

　3．坐骨神經痛

　　坐骨神經痛在骨科疾患中常為伴發的症狀，原因很多。從構成坐骨神經的神經根一直到坐骨N全程受到壓迫與刺激均可引起本病，包括坐骨神經炎、腰椎間盤突出、椎管狹窄所致神經根受壓等。這種疼痛常發生於臀部，放射到股後面、小腿外側及後面、足的外緣及足背。如按壓坐骨大切跡、膕窩及腓骨小頭外後方，常引起劇痛。

　4．梨狀肌綜合徵

正常情況下，坐骨神經由梨狀肌下緣穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻擋，下肢做任何方向運動時，神經均不致受到壓迫與異常刺激。但當腓總N高位分支（即坐骨N於盆腔內就分為兩大支），由梨狀肌束間穿出或由梨狀肌上間隙穿出；或坐骨N由梨狀肌穿出，下肢外旋時，梨狀肌肌幅改變，肌束間間隙縮小，由其間穿出的N便受阻受壓，此種由於受肌肉收縮的刺激引起臀部和坐骨N痛的症狀，臨床上稱梨狀肌綜合徵。

三．臀部的十字吻合（The cruciate anastomosis）

系指某些A在髖關節後方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管網。

組成：旋股外側A、旋股內側A、臀下A、股後A鏈的第一穿A

意義：若結紮一側髂內A時，可供髖周圍A網建立側支循環，以代償髂內A分布區的血液供應。

四．膕窩的通向、膕窩內血管神經的安排

★1．通向：

向上

　　　 向下 經比目魚肌腱弓深面→小腿後區

　　　 向前　可隨幾條小血管（關節支）→膝前區

　由於膕fas堅韌而緊張，膕窩膿腫不易向淺層發展以致穿破，故感染可沿血管神經周圍的疏鬆結締組織按上述方向蔓延至小腿、股後區甚至臀部。

2. 膕窩的內容：主要為兩條大N（脛N和腓總神經）、兩條大血管（膕A和膕V）、膕LN、脂肪組織

　★血管神經的排列：

由淺入深依次為脛神經、膕靜脈、膕動脈（在膕窩中心）。

膕動脈在膕窩內除發支供應鄰近肌肉外，還發出五條關節支：膝上內A、膝上外A和膝中A以及膝下外A和膝下內A，它們都參與膝關節動脈網的組成。

五．膝關節動脈吻合（the genicular anastomosis）

組成：膝上內、外動脈，膝下內、外動脈，膝中動脈，旋股外側動脈降支，膝降動脈，脛前返動脈。

意義：為股動脈、膕動脈、脛前動脈建立側支循環。

六．臀區、股後區、膕窩的層次

胸前區和腋腔Pectoral Region and axilla

一．胸前區的層次：

(一) 皮膚

(二) 淺fas：含鎖骨上N、頸闊肌、乳腺、Cooper’s韌帶、脂肪囊、乳房後間隙

(三) 深fas：

(四) 胸大肌、三角肌胸大肌間溝、頭V

(五) 鎖胸fas（claviopectoral fascia）：頭V穿入、胸肩峰A和胸前外側N穿出

胸小肌：胸外側A/V、腋LN前群、胸前內側N

(六) 腋腔：脂肪多（中心處的LN為腋LN中央群）

●腋腔（axillary cavity）境界

前壁：（即胸前區）

前鋸肌上份、胸長N（走行與腋中線一致）：該N在乳腺癌手術時不能損傷，一旦損傷，兩側肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳頭、栓皮帶受影響。

1-5肋骨及相應的肋間結構

肱骨上段（結節間溝、肱二頭肌短頭、肱骨外科頸）

肱二頭肌長頭腱

喙肱肌（內側）：有肌皮N穿入

後壁：肩胛骨、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、背闊肌。大、小圓肌之間有肱二頭肌長頭通過，將二者之間的間隙分成三邊孔(內側)、四邊孔(外側)，前者有旋肩胛A、V；後者有腋N、旋肱後A通過。

底：（由淺入深是）皮膚、淺筋膜、腋筋膜。

頂(尖)：　由鎖骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上緣構成，是腋窩的上口，通頸根部。

★腋腔的後壁、外側壁、內側壁、頂有骨性成份，故臨床上進腋腔常由前壁和底著手。

●腋腔內容物：腋鞘(axilarry sheath)包含AVN

1、腋動脈

與臂叢一起由腋鞘包裹，腋鞘來自頸深筋膜深層。被胸小肌分為三段：

第一段：發出胸最上動脈

第二段：發出胸肩峰動脈（發出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿鎖胸筋膜）、胸外側動脈沿胸小肌下緣走向胸壁

第三段：發出肩胛下動脈（旋肩胛動脈穿三邊孔、胸背動脈入背闊肌）、旋肱前動脈、旋肱後動脈（穿四邊孔）。

2、腋靜脈

(1)居腋A的前內側方；(2)被胸小肌分成三段：第一段有腋LN的尖群，第三段有腋LN的外側群

3、臂叢及其分支：

臂叢在腋腔內主要是三束

肌皮神經 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二頭肌、喙肱肌、肱肌)

正中神經外側頭

正中神經內側頭

前臂內側皮神經

尺神經

腋神經：經腋A後方，伴旋肱後動脈經肩關節囊下方，穿四邊孔、繞外科頸至三角肌，故①外科頸骨折常累及腋N致三角肌癱瘓；②）拐杖配製不當常壓迫腋N致上肢癱瘓

橈神經：腋A與肱三頭肌長頭之間向下外

胸背神經：支配背闊肌、大圓肌，常伴胸背A (腋LN後群)

肩胛下N：支配肩胛下肌

★乳癌根治術需保護的神經：

胸長神經：胸小肌下緣後方4橫指胸壁上，支配前鋸肌

胸背神經：與胸背動脈伴行，穿背闊肌下緣中點，支配背闊肌。

4、腋淋巴結和脂肪組織：

腋淋巴結，位於腋窩脂肪中和沿相關血管排列：

前群：在胸外側血管周圍

後群：在肩胛下血管周圍

外側群：在腋靜脈第三段周圍

中央群：腋窩脂肪中

尖群：位於腋腔尖部，腋血管第一段附近

前群、後群、外側群→中央群→尖群→鎖骨下干

二．女性乳房Breast

(一) 淋巴引流途徑：乳腺具有豐富的淋巴網，輸出途徑如下：

1．大部分淋巴沿胸大肌下緣，經腋尾至前群

※腋尾Axillary tail：乳房外上份的腺組織可伸入腋區稱之為腋尾

2．腺中心和內側份淋巴，沿肋間隙至胸骨旁LN (沿胸廓內血管排列)

3．腺上份的淋巴管可直接穿胸大、小肌，經胸肌間LN至尖群或鎖骨下LN

4．少數深淋巴管可沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶的淋巴管→膈和肝、乳房皮膚的淋巴管，還與頸、胸、腹壁的淺淋巴管有廣泛聯繫。當癌細胞使深部淋巴管發生阻塞時，可出現淋巴逆流，於是癌細胞經淺淋巴管轉移至對側乳房，甚至腋腔和腹股溝LN。

(二) 血液供應、神經支配

A 1.來自腋A的胸外側A和胸肩峰A

2.來自胸廓內A(乳房內A)的第3-6穿支

3.來自肋間後A的第3-7外側穿支(不很重要的血源)

V 回流到相應的同名V

N 附近的肋間N支配

(三) 乳腺癌

1． 轉移途徑

i.主要是沿淋巴轉移，即按前述的淋巴回流途徑轉移至相應的LN

ii.也可沿V轉移。V一旦受侵犯，可產生遠處轉移，乳房的深V回流到腋V、胸廓內V和肋間V與奇V系及椎管內V叢相交通，故乳腺癌晚期，可引廣泛轉移

iii.局部侵潤：癌細胞可由淺fas→侵蝕深處的胸大、小肌及肋骨

2． 乳腺癌的部分體徵與解剖的關係

i.腫瘤表面的皮膚下陷

是由於Cooper’s 韌帶受癌細胞侵潤發生纖維縮短，致使牽拉皮膚出現凹陷

※Cooper’s lig.：也叫乳房懸韌帶，它是連於乳房皮膚與胸壁深fas之間的纖維隔 (它分隔乳腺葉)

ii.乳腺癌表面的皮膚呈桔皮樣改變

是由於乳房淋巴引流受阻，造成局部皮膚水腫，而毛囊與皮脂腺處的皮膚與皮下組織緊密相接，故水腫不顯著，此處的皮膚形成小的凹陷，形如桔皮。

iii.乳頭回縮

由於癌侵潤致使筋膜纖維相對縮短而牽拉輸乳管所致。

(四) 乳房膿腫的位置與切開引流

1．因乳房借結締組織分隔成15-20個乳腺葉，每個葉的輸乳管都向乳頭集中，呈放射狀，故膿腫切開引流時為減少損傷輸乳管，宜作放射狀切口，切記勿切開乳暈。

2．若為深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口，使膿液以乳腺與胸大肌之間的間隙引流，此切口可避免損傷過多的腺組織，但要注意把膿腫間的纖維隔破壞，使其引流通暢。

三．肩胛動脈網的組成及其臨床意義

組成：

肩胛骨動脈網的動脈來源有三：肩胛上動脈、頸橫動脈降支（肩胛背動脈）和旋肩胛動脈。前二者通常為鎖骨下動脈之甲狀頸乾的分支，而後者為肩胛下動脈的分支。

腋動脈結紮：可在腋A第一段和第三段結紮，但第一段位置較深，操作困難。第三段位置較淺，操作方便，可沿腋窩外緣切開，將喙肱肌和肌皮N向外牽開後，即可暴露。從臨床觀點看，為使腋A結紮後，能形成 良好的側支循環，宜在肩胛下動脈起始點的近側端結紮較為理想。結紮後動脈血液經由肩胛動脈網（肩胛上動脈、頸橫動脈降支、肩胛下動脈）和肩峰動脈網（胸肩峰動脈肩峰支、肩胛上動脈肩峰支、旋肱前動脈、旋肱後動脈）到達上肢。

臂前區、肘前區、前臂前區小結

1．臂前區、肘前區、前臂前區的層次：

2．前臂前肌室結構按排：

血管神經束：

※在前臂上1/3，尺血管和尺N分離，在下2/3二者伴行；而橈N與橈血管僅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者離得較遠，而在下1/3橈A位置表淺，是臨床捫摸脈搏之處。

3．腕前區的解剖特點：

★腕前結構的安排（由外—內）：橈骨莖突、橈血管、橈側腕屈肌腱、正中神經、

掌長肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經、尺側腕屈肌腱、尺骨莖突。

腕前區、手掌、手指的小結

一．腕前區（Anterior carpal region, 橈骨莖突與尺骨莖突連線上、下二橫指範圍）

1．皮膚：三條橫紋（腕近側紋、腕中間紋、腕遠側紋），其中腕遠側紋最重要，其中外1/3交界點為舟骨結節所在；

2．淺fas: 外側面分別由前臂內、外側皮神經分布

3．深fas：

(1)腕掌側lig.（淺層）

(2)腕橫lig（又稱屈肌支持帶flexor retinaculum，深層）: 其橈側端附於舟骨結節和大多角骨，構成腕橈側管(radial carpal canal)，有橈側腕屈肌腱通過；尺側端附著於豌豆骨和鉤骨鈞，並與腕掌側韌帶遠側份圍成腕尺側管(ulnar carpal canal)，有尺動、靜脈和尺神經通過; 腕橫韌帶與腕骨溝共同構成的骨筋膜鞘稱腕管(Carpal canal)。管內有拇長屈肌腱及指淺、深屈肌腱共9條肌腱、正中神經、橈側囊（拇長屈肌腱鞘）、尺側囊（屈肌總腱鞘）通過。

4．上份：橈骨莖突與尺骨莖突之間的10個結構

（由橈側向尺側）：橈骨莖突、橈血管、橈側腕屈肌腱、正中神經、掌長肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經、尺側腕屈肌腱、尺骨莖突

　　下份　　淺：掌長肌腱、腕尺側管（尺血管和尺N）

中：腕橫lig.、腕橈側管（橈側腕屈肌腱）

　　　　　　深（腕管）：9個腱、2個囊、1條N

二．手掌（Palm）

1．皮膚：移動性小，因有許多垂直纖維束連於皮膚與淺fas。

三條橫紋（掌遠側紋，掌中紋，掌近側紋(魚際紋）

2．淺fas:

（1）淺筋膜內有淺血管、淺淋巴管。掌心部的淺靜脈和淺淋巴管行向腕前區、兩側部的淺靜脈和淺淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背腫脹明顯。

（2）皮神經：尺神經掌支分布於手掌尺側1/3，正中神經掌支分布於橈側2/3

（3）掌短肌：皮肌，退化肌

3．深fas：分兩層

淺層：被覆於魚際、小魚際及掌心部的前方。包括魚際fas、掌腱膜（Palmar aperneurosis）、小魚際fas

深層：位於屈肌腱與骨間肌、掌骨之間，又名骨間掌側筋膜

★ 掌腱膜（Palmar aperneurosis）：

●特點：

A. 厚而緻密的腱性組織；

B. 呈三角形，尖在近側端附於腕橫lig,並與掌長肌腱相連續，底在手掌遠側端；

C. 由縱橫纖維構成：縱行纖維分為四束行向2－5指，稱此為腱前束，它們與屈指肌腱方向一致，並與腱鞘緊密相連；橫行纖維位於深面

D. 掌腱膜的形成物：

a. 指蹼間隙（Association foramina, or Web’s Space）：腱前束、深橫纖維與掌淺橫lig三者之間圍成的間隙。共3個。內有一脂肪墊，還有行向手指的血管、神經，另有蚓狀肌，其中行向手指的同名血管和神經以及蚓肌伴行於同一筋膜鞘內，此筋膜鞘即為蚓狀肌管（lumbrical canal）。

★ 指蹼間隙的通向：

　　　　　　　　向遠側　至手指

　　　　　　　　向近側　至手掌深層的間隙層

　　　　　　　　向淺層　可通手掌皮下

　　　　　　　　向深層（後）可通手背

　　　　b.掌腱膜兩側緣向深面發出兩片肌間隔：掌內側隔、掌外側隔，分別附於第1、5掌骨。掌內側隔、掌外側隔與手掌深筋膜共同將手掌深層分為三個骨筋膜鞘（三個肌室）：

　　　　　內側室：小魚際三塊肌肉及至小指的血管、神經

　　　　　外側室：魚際的三塊肌肉、拇長屈肌腱及至拇指的血管、神經

　　　　　中間室：有淺血管神經層、屈指肌腱（8條）、尺側囊、蚓狀肌及筋膜間隙等。

4．淺血管神經層（位中間肌室，下同）

（1）掌淺弓：尺動脈終末支與橈動脈淺支構成

　　　分支：一支至小指尺側，稱小指尺側固有A

　　　　　　三支指掌側總A：行向指蹼處再分為指掌側固有A（分別行向2－5指的各相對側）

　　　體表投影：強伸拇指時，沿拇指尺側緣所作的延長線。

（2）正中神經：「正中神經返支」支配除拇收肌以外的魚際肌。此外還支配，第1，2蚓狀肌、手掌橈側2/3皮膚感覺，橈側3個半手指皮膚感覺。

　　　正中N返支的體表投影：舟骨結節遠側方3cm

（3）尺神經：淺支支配手掌尺側1/3皮膚，尺側1個半手指皮膚感覺

5．屈指肌腱、蚓狀肌及滑膜囊層

（1）屈指肌腱經腕管進入手掌後，分別行向各指，指淺屈肌腱附著於第2-5指中節指骨的兩側緣；指深屈肌腱止於第2-5指末節指骨的基底部。拇長屈肌腱止於拇指末節指骨底。

（2）蚓狀肌共4塊。作用：屈掌指關節伸指間關節。

（3）滑膜囊：有2個，即尺側囊和橈側囊

　　橈側囊：包繞拇長屈肌腱鞘，與拇指腱鞘（滑膜鞘）相通；

　　尺側囊：包繞指淺、深屈肌腱，與小指的腱滑膜鞘相通。

50%的人尺側囊與橈側囊相通

6．掌間隙層

　位於屈指肌腱、尺側囊與掌骨、骨間筋膜之間，為疏鬆結締組織所填充的潛在間隙。在病理情況下可積膿。借掌中隔分為：掌中間際和魚際間際。

　※ 注意各間隙的境界與毗鄰:

境界：前——第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓狀肌及尺側囊；

後——3，4掌骨及骨間肌筋膜；

內——掌內側隔；

外——掌中隔並與魚際間相鄰；

通向：遠——經2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指背相通；

近——與前臂屈肌後間隙（parana’s space）相通。

2）魚際間隙：

境界：前——示指屈肌腱，第一蚓狀肌，掌中隔；

後——拇收肌及筋膜；

內——掌中隔；

外——掌外側隔；

通向：近——盲端。

遠——經第一蚓狀肌管與示指背相通；

7．深血管神經層：

（1）掌深弓：由橈動脈的終末支和尺動脈的深支吻合而成

分支：拇主要動脈、三個掌心動脈

投影：掌淺弓近側1cm

（2）尺神經深支：分支支配全部骨間肌，3，4蚓狀肌，拇收肌，小魚際肌

8．掌骨、骨間肌、拇收肌及其筋膜層

三．手指（Finger）

1．皮膚：手指掌側皮膚有豐富的血管、神經末梢，特別是指腹處，血運更豐富、觸覺更靈敏；指腹處的皮膚有指紋；指掌側有3條橫紋。

2．淺筋膜

指髓（pulp space，指髓間隙）:位於指端掌側皮膚和末節指骨骨膜之間，有垂直纖維隔連於皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密閉間隙。

3．深筋膜：手指腱鞘

腱滑膜鞘（內層）

腱纖維鞘（外層）

4．屈指肌腱

5．指骨

※手指掌側結構特點及臨床意義

1）末節手指的掌側部份為指腹

2）皮下有密閉的間隙為指髓

3）末節指骨基底部有單獨血供

4）神經未梢豐富，血供豐富（有指端動脈吻合網）

5）血管神經走在手指側面的指掌、背側交界線處

6）關節橫紋處缺乏皮下組織，皮膚直接與腱鞘相連

7）皮下有垂直的纖維小梁。

頸前區

一、頸前區的層次和各層結構形態特點

1.皮膚 薄、移動性大。

2.淺筋膜：

由淺到深：脂肪 少

頸闊肌：胸筋膜（2肋）—口角中線下份無

頸橫神經：穿頸闊肌至皮膚。

頸前靜脈：中線兩旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。

3.深筋膜淺層：胸骨上間隙（頸靜脈弓、脂肪、淋巴結）

頸白線

4.深筋膜中層：肌部 後層叫氣管筋膜

髒部 甲狀腺韌帶

血管部 頸動脈鞘

甲狀腺：一腺 側葉 峽部 錐狀葉

二囊 真、假囊

前外 舌骨下肌群、胸鎖乳突肌

三毗鄰 後內 兩管、兩肌、兩神經

後外 甲狀旁腺 頸動脈鞘 頸交感干 頸前肌

五組血管神經束：

1） 甲上動脈、甲上靜脈、喉上神經外支

2）甲下動脈、喉返神經

3）甲最下動脈、甲下靜脈

4）甲中靜脈

5）甲4靜脈：中下靜脈之間 可缺如

5.咽後間隙

6.椎前筋膜

7.椎前間隙

8.椎前肌、膈神經、斜角肌。

二、甲狀腺的毗鄰、血供及神經的關係。

頸側區

一、頸側區的層次

（一）皮膚：鎖骨上大窩

（二）淺筋膜：1、頸闊肌。2、頸外靜脈。3、頸淺淋巴。4、頸叢皮支。

（三）頸深筋膜淺層和胸鎖乳突肌：頸外側區的頂，鎖骨上間隙。

（四）頸深筋膜中層肌部及肩胛舌骨肌

（五）上：副神經—胸鎖乳突肌後緣中點稍上方——斜方肌前緣 （鎖骨上兩指）

頸深淋巴結鏈（頸外側深淋巴結副神經周圍淋巴結）

下：斜角肌前間隙、斜角肌內側（椎動脈）、斜角肌外側間隙

內側：頸鞘、頸襻、膈神經、頸交感干。

（六）椎前筋膜

（七）椎前肌：膈神經

椎側肌：前斜角肌，中斜角肌，後斜角肌

胸　部

一．胸壁的層次：（胸前、外側區）。

1．皮膚：除胸骨區外，移動性大

2．淺筋膜：含脂肪、淺血管、 淺淋巴管、皮神經、乳腺

3．深筋膜：

4．肌層：胸前外側壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前鋸肌、腹外斜肌和腹直肌的上部

　　　　　背部的肌肉有：斜方肌、背闊肌、菱形肌及深面的骶棘肌

5．固有胸壁：肋及肋間結構

6．胸內筋膜：

二．肋間隙及肋間結構

1．肋間隙寬度：上份＞下份；　前份＞後份

2．肋間結構：

　（1）肋間肌：　　　肋間外肌、肋間外膜

三層　 肋間內肌、肋間內膜

　　　 　　 肋間最內肌、胸橫肌、肋下肌

（2）肋間血管神經：走行於第二、三層肌肉之間

　　　自肋角向前：肋間A、V、N，三者的排列順序（自上而下）為：肋間V-肋間A-肋間N，但在不同部位，血管神經的安排不同（可以將肋間隙分為三部分）：

★ 胸側壁穿刺：當胸腔積液時，通常選肩胛下線上7-9肋間隙進針。因肋間隙窄，進針部位應儘量靠近下位肋骨上緣。

★ 胸前壁穿刺：當胸腔內積氣時，通常在胸前壁第2肋間隙穿刺，進針部位應在肋間隙中點。

3．肋間動脈環（Arterial intercostal ring ）

　肋間A環由肋間後A的上、下支分別與肋間前A的上、下支在肋間隙前1/3處吻合形成。這是一個很重要的側支循環，當病變時（如主A縮窄），側支循環開放。主A縮窄時，肋間後A、肋間前A增粗，患兒在生長期，肋骨受血管擠壓呈鋸齒狀生長。X線下如看到這種現象，可幫助診斷主A縮窄。

4．肋間血管的來源

鎖骨下A發出的肋頸干（第1、2肋間隙）　　　　　胸廓內A發出的肋間前A（第1-6肋間隙）

胸主A發出的肋間後A（第2-11肋間隙）　　　　　肌膈A發出的肋間前A（第7-12肋間隙）

　　　　　　肋下A（第12肋下隙）

　　　　　　胸最上A、膈下A

三．胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity）

1．胸膜

髒層：覆於肺表面

頂胸膜 （覆蓋有Sibson fascia）

　 　　縱隔胸膜

壁層　　肋胸膜

膈胸膜

在胚胎時，先形成胸膜壁層，當肺芽向胸膜腔內生長時，肺芽表面的胸膜緊貼著肺表面，形成臟胸膜，在二者之間的腔為胸膜腔。其特點有：

（1）正常時為潛在性間隙，呈負壓，內含少量液體；

（2）在壁胸膜各部相互轉折的部位，有的地方仍有較大空隙，即使在深吸氣時肺的邊緣也不能到達其內，這些空隙稱為胸膜竇（pleural sinus）。實為胸膜腔的一部分，根據部位，主要有：

A．肋隔竇：a.位於肋胸膜下緣與膈胸膜轉折處，呈半環形，自劍突向後下至脊柱兩側；

　　　　　 b.是胸膜腔最低點，尤其後部，胸膜腔積液首先積聚於此；

　　　　　 c.胸膜腔穿刺時，穿刺針進入此隱窩內。

　B．肋縱隔竇：位於肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣轉折處，以左側較明顯。

2．胸膜和肺的體表投影：

（1）胸膜腔：前界　（右）胸膜頂→0→第2肋→第4肋→第6肋

　　　　　　　　　 （左）胸膜頂→0→第2肋→第4肋→經第5、6肋軟骨中點

　　　　　　 下界　　鎖中線上（第8肋）胸膜頂→腋中線上（第10肋）→肩胛線上（第12肋）

（2）肺的體表投影：前界與胸膜腔基本相同，因左肺有心切跡，經第5、6肋軟骨中點以外下降

　　　　　　　　　 下界：比胸膜腔下界高2個肋，即

　　　　　　　　　　　　鎖中線上（第6肋）胸膜頂→腋中線上（第8肋）→肩胛線上（第10肋）

★3．胸膜腔超出胸廓的具體部位：

左、右胸膜頂：上方（頸根部手術時請注意）

左、右第12肋內側半下方：後下方（腰部作腎手術時應注意）

右肋劍突角：前下方（腹部手術時應注意）

四．肺門的結構安排

1．有關概念：

肺根：由肺A/V、支氣管A/V及神經、淋巴管、結締組織等外包胸膜形成

肺門（第一肺門）：肺根內結構進出肺的部位

第二肺門：葉支氣管、支氣管A/V出入肺的部位

肺韌帶：肺根下方，由髒層胸膜返折至縱隔胸膜形成的一皺襞

2．結構安排

前→後：左：肺上靜脈→肺動脈→主支氣管→肺下V（V→A→B）

　　　　右：肺上靜脈→肺動脈→主支氣管→肺下V（V→A→B）

上→下：左：肺動脈→主支氣管→肺上下靜脈（A→B→V）

　　 右：上葉支氣管→肺動脈→肺上下靜脈（B→A→V）

五．縱隔

1．縱膈的概念

左右縱隔胸膜之間所有器官、結構及結締組織的總稱，位於胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左、右胸膜腔及肺

2．分部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上縱隔

　　　　　　　　　　　　　前縱隔 沿心包上緣作一條線

三分法：以氣管及分叉為界　　　　　　　　　　　　　　　下縱隔

　　　　　　　　　　　　　 後縱隔

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上縱隔

四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之間作連線　　　　　　　　　　　　前縱隔

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下縱隔　以心包為界　 中縱隔

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 後縱隔

3．縱隔的結構安排

3．食管三角

食管位於中線上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，這樣，在左面可見兩個重要的三角，即食管上、下三角。

4．食管繫膜

　縱隔左、右兩面被覆著一層縱隔胸膜，在脊柱前方，左、右兩縱隔胸膜非常接近，融合形成食管繫膜，若未融合叫隱窩。在手術時注意，從左胸膜腔作食管手術時，切忌勿損傷該繫膜，以免引起氣胸。

附：各縱隔的主要結構

胸腺

上腔靜脈及屬支

主動脈弓及分支

上縱隔 前界：左膈神經 動脈韌帶

動脈導管 後界：左迷走神經 左喉返神經

下界：左肺動脈 心淺叢

氣管胸部及分支

食管和胸導管

縱隔前淋巴結

前縱隔 縱隔前神經胸廓內動脈分支

疏鬆結締組織

中縱隔 心包

心臟

食管胸部

主支氣管

主動脈胸部

胸導管

後縱隔 奇靜脈

半奇靜脈

副半奇靜脈

迷走神經

交感干和淋巴結

六．胸部解剖的臨床要點

1．胸骨角：　重要的表面標誌。

2．鎖骨上窩：有胸膜頂—臂叢阻滯、鎖骨下靜脈穿刺插管、活檢、針刺易傷及。

3．乳腺病：　

乳腺膿腫：☼　乳暈下—乳暈邊緣作弧形切口

　 　 ☼　乳腺後膿腫—乳房下皺襞弧形切口

☼　一般膿腫作放射狀切口

酒窩征

乳癌表現　　桔皮征（淋巴管阻塞）

乳頭回縮

4．胸膜穿刺：

5．心包穿刺：

胸骨旁心包穿刺法： 胸骨體左側第5肋間隙 （第6肋間隙） 靠胸骨左側進針

劍突下心包穿刺法：劍突與第7肋軟骨交角（劍肋角）與腹壁成45度角

腹前外側壁（Anterolateral abdominal wall）

一．腹前外側壁層次

　 臨床上，不僅利用腹前外側壁進行詳細地望、觸、叩、聽等檢查，以便獲得對腹內各種疾患的正確診斷，而且由於腹前壁平坦、柔軟，且富於伸展性，開腹後顯露的範圍較大，所以絕大部分開腹手術均從腹前外側壁進行。因此，掌握腹前外側壁的解剖學知識，對臨床各科都有重要意義。其層次如下：

1.皮膚：(1) 薄，移動性大，但在臍處，皮膚與其深面組織緊連；

　　 　（2）皮膚張力線(Langer’s line)由後外上方斜向前內下方。順其張力線做手術切口，術後瘢痕較細

2.淺筋膜：

(1) 淺fas內含較多脂肪，但在正中線處較少，在臍處無脂肪。

(2) 在臍平面以上淺fas.僅一層，向上與胸部淺fas.相延續，但在臍平面以下淺fas.分兩層：

A．淺層為脂肪層（Camper’s fascia），此層向下與腹部、會陰部淺fas.延續；

B．深層為膜性層（Scarpa’s fascia），呈膜樣，含有較多的纖維組織，此層在中線附著於腹白線，向下附著於髂嵴，並越腹股溝韌帶表面，在韌帶下方約一橫指處附於闊fas.，但在恥骨聯合與恥骨結節之間並無附著，而是延續為會陰部的Colles』fascia（此筋膜在會陰部講）。

※在上兩層淺fas.之間有淺血管、淋巴、神經通過

3.深筋膜：薄弱，不發達，在中線上附於腹白線(linea alba)，向下附於腹股溝韌帶，並與精索表面的精索外筋膜相延續。

4.肌層：在半月線以外為三層扁肌，半月線以內為腹直肌及其前、後鞘。

(1) 腹外斜肌 External oblique m. of abdomen

　A．起始部呈鋸齒狀，起自下8個肋的外面；止於恥骨聯合、恥骨結節、髂嵴、髂前上棘

　B．肌束由外上斜向前下方

　C．腱膜：在髂前上棘與臍的連線以下和腹直肌外側緣附近移行為腱膜；

　D．腹外斜肌腱膜的下緣捲曲、增厚，連於髂前上棘與恥骨結節之間，形成凹槽狀的腹股溝韌帶（Inguinal ligament），腱膜的內下角，其纖維分別以內側腳、外側腳止於恥骨聯合和恥骨結節，此兩腳與聯繫兩腳的弧形小纖維束（腳間纖維）及恥骨嵴共同圍成約呈三角形的皮下環subcutaneous ring（亦稱淺環superficial inguinal ring），精索及其被膜經此環下達陰囊。

　E．參與形成結構★：腹白線、腹直肌鞘前壁、腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶（Cooper’s lig.）、反轉韌帶、內側腳、外側腳、腳間纖維、腹股溝管皮下環、精索外筋膜

(2) 腹內斜肌Internal oblique m. of abdomen

　A．起於腰背fas.，腹股溝lig.外2/3和髂嵴；止於下位3肋

　B．肌束呈扇形，行向上方、內上方和內下方；

　C．腱膜：腹直肌外側緣（半月線）附近，並分前後兩層包裹腹直肌，在腹正中線止於腹白線

　D．腹內斜肌下緣為肌性，呈弓狀跨越精索與精索被膜，故稱弓狀下緣，弓狀下緣內側端終止於恥骨梳，終止之前與腹橫肌下緣纖維聯合，形成肌性或或腱性的腹股溝鐮inguinal falx或稱聯合腱conjoint tendon

E.參與形成結構★：腹白線、腹直肌鞘前壁和後壁、腹股溝鐮

(3) 腹橫肌 Transverse m. of abdomen

A．腹股溝lig.外1/3、髂嵴、下位6肋內面

B．肌束呈橫行

C．腱膜：腹直肌外側緣（半月線）附近

D．參與形成結構★：腹白線、腹直肌鞘後壁、腹股溝鐮

※在腹內斜肌和腹橫肌之間有深血管、淋巴、神經通過

（4）腹直肌Abdominal rectus m.及腹直肌鞘sheath of abdominal rectus m.

腹直肌：①位置:白線兩側、腹直肌鞘內。②特點：上寬下窄,有3～4條腱劃；與鞘前層結合緊密,與鞘後層結合疏鬆

腹直肌鞘:前壁由腹斜肌腱膜與腹內斜肌腱膜前層融合而成；後壁由腹內斜肌腱膜後層與腹橫fas.融合而成

※腹直肌鞘形成的結構:

A.腹白線linea alba

*位置:位於腹前壁正中線上，由兩側腹直肌鞘交織融合而成。

*特點:上寬下窄,堅韌而少血管,約在中部有一臍環

B.弓狀線Douglas line

*位置形態:臍下4～5cm處，是腹直肌鞘後層的游離下緣。呈凸向上方的弓形。

*成因: 在臍-恥骨聯合連線中1/3段平面向下三層扁肌腱膜均移行為腹直肌鞘的前壁，致使後壁在上述平面告終，形成一弓狀之游離緣，即此線以下缺乏鞘後層。

*注意:此線以下,腹直肌直接與腹橫筋膜相貼

5．腹橫筋膜：襯貼於腹橫肌深面。腹橫fas.容納睪丸及精索之指套狀囊袋，為精索內筋膜，囊袋口即腹環abdominal ring（內環、深環deep ring）

6. 腹膜外脂肪

7. 前腹膜壁層:

形成5條皺襞： 正中為臍正中襞：由膀胱尖延伸至臍，為覆蓋胚胎期臍尿管的遺蹟；

　　　　　　　　　兩側為臍內側襞：由膀胱側緣延向臍，為覆蓋臍動脈的遺蹟；

　　　　　　　　　再向兩側是臍外側襞（腹壁下動脈襞）：覆蓋腹壁下A

　形成3對陷窩：在5條皺襞下段之間及腹壁A襞下段外側方形成三對陷窩，從中線向兩側依次為：

　　　　　　　　膀胱上窩、腹股溝內側窩、腹股溝外側窩

二．腹前外側壁的血管、神經及淋巴

1.淺層：行於淺筋膜內

（1）淺V：胸腹壁V、腹壁淺V、旋髂淺V、臍周V網

（2）淺A:腹壁淺A、旋髂淺A

（3）腋淋巴結前群 向上 臍平面 向下 腹股溝淺淋巴結

(4) 皮神經：為下5對肋間神經、肋下神經及第一腰神經的皮支

　　劍突-T6 肋弓-T8 臍-T10 臍與恥骨聯合上緣連線中點-T12 腹股溝韌帶上方- L1

2.深層：行於腹直肌與鞘後壁之間及腹內斜肌與腹橫肌之間。

動脈：腹上部有下5對肋間A，肋下A及4對腰A，腹壁上A

腹下部有腹壁下A、旋髂深A。

神經：為下5對肋間神經，肋下神經，髂腹下神經和髂腹股溝神經。

二．與腹前外側壁手術切口有關的解剖

總結腹前外側壁層次：

1．半月線上的切口層次：

（1）皮膚（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹內斜肌腱膜（6）腹橫肌腱膜

（7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層

原則上：

A.半月線以內，一般以縱行切口為主，正中線上很少作切口，因缺少肌肉和血管，傷口難以癒合而易導致切口疝，常採用旁正中線切口。

近年來認為縱行切口不好，原因：a.皮膚張力線由外上至內下；b.腹直肌鞘纖維橫行或斜行；　　　　　　　　　　　　　　　　　 c.腹直肌：橫向分節。故該部採用縱行切口不太理想。

採用橫切口：配合解剖結構，但操作困難，進腹腔慢

採用正中線切口：進腹快，在緊急情況下或病因不明時採用此種切口。如腹腔穿刺或腹腔鏡檢。

B．半月線以外，一般作斜行切口，與肌纖維方向一致

2．上腹旁正中切口：離中線外1cm，縱行切口

（1）層次：（1）皮膚；（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直肌（6）腹直肌鞘後壁

（7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層

（2）切開深fas.和前鞘，分少量腱劃，將腹直肌向外牽開（不向內牽的原因：血管、神經從外側進入肌肉內），再切開後鞘及深層結構。

3．麥氏切口（闌尾炎手術）：臍與髂前上棘連線中、外1/3交界點（McBurney’s point）

作斜切口，層次：（1）皮膚（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹內斜肌（6）腹橫肌

(7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層

切口時注意：向下擴大易損傷髂腹下N→支配弓狀下緣、聯合腱

向上擴大易損傷旋髂深A升支→出血

腹股溝區（Inguinal Region）

一．腹股溝區的位置和境界

1．位置：位於下腹部兩側的三角形區域

2．境界 內側界：腹直肌外側緣（半月線）

上界：通過髂前上棘至腹直肌外側緣所作的水平線

下界：腹股溝襞

此區為腹前外側壁的一部分，層次基本相同，但有其自身特點。

二．腹股溝區的層次特點

1.皮膚

2．淺筋膜

分為兩層：camper’s fascia, scarpa’s fascia

3．深筋膜

4. 腹外斜肌腱膜

　在腹股溝區，腹外斜肌已移行為腱膜，其腱膜形成下述結構：

A. 腹股溝韌帶inguinal ligament；

B. 陷窩（腔隙）韌帶Lacunar ligament：

C. 恥骨梳韌帶pectineal ligament；

D．腹股溝管皮下環 superficial ring

E．精索外筋膜external spermatic fascia;

F. 反轉韌帶reflect inguinal ligament

G . 內、外側腳及腳間纖維

另外在腹前壁上腹外斜肌腱膜還參與形成腹直肌鞘前壁和腹白線（見腹前外側壁）

※在腹外斜肌腱膜深面，有髂腹下N和髂腹股溝N，疝修補術中，宜妥為保護此兩種神經。

5．腹內斜肌

6．腹橫肌

7．腹橫fas.

在腹股溝區增厚，從後面遮擋腹股溝間隙，在腹股溝區由腹橫fas.形成兩個肓囊：

A．在腹股溝lig.中點上方約一橫指處，腹橫fas.隨精索延伸在其表面形成了精索內fas.，而突出的這個囊的囊口即為腹環deep inguinal ring。腹環內側加強腹橫fas.的縱行纖維束稱凹間韌帶

B. 該筋膜在腹股溝韌帶內側半深面，與髂腰fas.一起，隨股血管向股部延伸，包在股血管上段，而形成漏斗型股鞘，此囊的囊口即為股管上口-股環femoral ring

腹橫fas.的形成物：①腹環 ②精索內fas.

8．腹膜外脂肪層

9．前腹膜壁層：形成腹膜皺襞和腹膜陷窩

有腹壁下A襞及腹股溝內側窩、腹股溝外側窩，其中：

腹股溝內側窩與皮下環前後對應

腹股溝外側窩與腹環前後對應

三．腹股溝管Inguinal canal

1．腹股溝管的位置：

位於腹股溝lig.內側半上方，從外上方斜向內下方，是肌與筋膜膜形成的潛在性裂隙，長約4-5cm。

2．腹股溝管的構成

前壁：為腹外斜肌腱膜，其外側1/3段有腹內斜肌的起始部。

　　後壁：為腹橫筋膜，其內側1/3段有聯合腱。

上壁：為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣。

下壁：為腹股溝韌帶及腔隙韌帶。

外口——皮下環：位於恥骨結節和恥骨嵴的上方（或外上方），正常可容納一小指尖由腹外斜肌腱膜在恥骨結節上方形成

內口——腹環：位於腹股溝lig.中點上方約一橫指處，直徑約1-1.5cm 由腹橫筋膜形成。

　　　兩口不在同一平面上，從防護上看，腹環要比皮下環好些，因為前者前方有腹內斜肌阻擋（肌性）

3．腹股溝管的內容物

男性：為精索及被膜（精素內筋膜、睪提肌）、髂腹股溝神經、生殖股N的生殖支。

女性：為子宮圓韌帶，髂腹股溝神經、生殖股N的生殖支。

※精索Spermatic cord：精索系指睪丸上端至腹股溝管腹環的索條狀結構，一部分位於陰囊內，一部分位於腹股溝管內，由輸精管、血管、神經及淋巴管等結構共同組成。其中精索中的動脈有：睪丸A（發自腹主A）、提睪肌A（精索外A，發自腹壁下A）、輸精管A（來自膀胱上A，與輸精管緊貼）。三條A之間有廣泛吻合。精索內的靜脈數量多，管徑亦較大，迂迴曲折並吻合成叢，稱蔓狀靜脈叢

※精索被膜：三層（從內向外依次為）精索內fas.(出腹環時獲得)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　提睪肌fas.(呈織網狀，稀疏肌束，在弓狀下緣處獲得)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　精索外fas.（出皮下環時獲得）

4．腹股溝三角（直疝三角/Hesselbach triangle赫氏三角）

（1）由腹直肌外側緣、腹壁下A及腹股溝lig.圍成。

（2）臨床意義：若腹腔內容物經此三角突出稱腹股溝直疝；而經腹股溝管深環→腹股溝管→淺環突出者稱

腹股溝斜疝。

★手術斜鑑別斜疝與直疝的標誌——腹壁下動脈。

三．腹股溝區與腹股溝疝

器官或組織離開原來正常位置，通過裂隙或薄弱部位，突至或移至另一部位，稱為疝。其中有90%的疝發生在腹股溝區，叫腹股溝疝，故腹股溝區的臨床意義在於此區是疝的好發部位。其原因有發生上、結構上及生理上的多種原因。常見的有三種疝：

1．腹股溝管斜疝：

（1）發病特點：①男﹕女＝15﹕1　②右側多見（因右側睪丸下降比左側略晚，腹膜鞘突閉鎖較左側略遲）

（2）發病因素：①腹內斜肌與腹橫肌發育；②腹內斜肌與腹橫肌弓狀下緣過高；③長期腹壓增高。

（3）突出途徑：疝內容通過腹股溝外側窩→腹環→腹股溝管全長→皮下環，進入陰囊或大陰唇

（4）與腹壁下A的關係：疝囊頸位於A外側

2．腹股溝直疝：

（1）突出途徑：疝內容物不經腹環，直接從與皮下環相對應的腹股溝管後壁向前突，即從直疝三角突出。

（2）與腹壁下A的關係：疝囊頸位於A內側

3．股疝：於股小凹處，疝內容物頂著腹膜，經股環→股管→大腿根部的卵圓窩突出。

※腹壁下A是區別腹股溝直疝與斜疝的重要解剖標誌。

四．腹膜peritoneum、腹膜腔peritoneal cavity

1．腹膜

　　腹膜壁層

腹膜髒層

※腹膜腔≠腹腔。男性腹膜腔為一封閉盲囊，女性腹膜腔借生殖管通間接與外界相通。

2．腹膜的功能

（1）分泌、吸收功能

（2）防禦功能

（3）修復功能

（4）刺激反應性

3．主要的腹膜形成物

（1）網膜omenta：小網膜、大網膜

（2）繫膜：腸繫膜、闌尾炎膜、橫結腸繫膜、乙狀結腸繫膜

（3）韌帶：肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左三角韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶、脾腎韌帶、膈結腸韌帶

（4）皺襞：十二指腸空腸曲皺襞，十二指腸旁皺裂，腹壁下動脈襞、臍內側襞、臍正中襞、胃胰襞。

（5）凹窩：肝腎隱窩、十二指腸旁隱窩、腹股溝內側窩、腹股溝外側窩、股小凹。

4．腹膜腔的分區

橫結腸及其繫膜將腹膜腔分為結腸上區（又叫膈下間隙）和結腸下區

左、右結腸旁溝

左、右繫膜竇

肝腎隱窩hepatorenal recess：仰臥時腹膜腔的最低洼處，易於積液。結腸上區間隙發生膿腫（膈下膿腫）時，以右肝下間隙膿腫多見，次為右肝上間隙膿腫

肝上腹膜外間隙：位於下腔靜脈肝後段右側、膈與肝臟裸區之間，其上外界為冠狀韌帶上葉，下界系冠狀韌帶下葉。此間隙位於腹膜腔之外。

直腸膀胱陷窩：直立時男性腹腔膜的最低位

子宮直腸陷窩: 直立時女性腹腔膜的最低位

5．網膜囊omental bursa及網膜孔epiploic foremen

（1）網膜囊的位置和境界

A．位置：位於胃後方橫結腸繫膜上方的腹膜腔部分

B．境界：

前界：小網膜，胃後壁

後界：後腹膜壁覆蓋的腹後壁結構

上界：膈、肝左葉

下界：橫結腸及其繫膜

左側：胃脾韌帶及脾腎韌帶

右側：經網膜孔與大腹膜腔相通

（2）網膜孔的位置和境界

A．位置：位於小網膜游離緣後方

B．境界：

前：肝十二指腸韌帶及內容

後：後腹膜壁層覆蓋的下腔V

上：肝尾狀葉

下：十二指腸上部

（3）臨床意義

A．網膜孔與網膜囊的關係像一高嘴茶壺，即口高囊低，故網膜囊內有液體時不易流出；

B．胃後壁穿孔時，胃內容可流入網膜囊；胃後壁潰瘍常與胰腺發生粘連。

上腹部臟器supracolic compartment

上腹部臟器可大致分為三組：1．胃和十二指腸 2．肝及肝外膽道 3．胰和脾

其中十二指腸和胰腺為跨區域器官。有關各臟器的形態、位置、毗鄰、血供、N支配和淋巴回流等見大課。

一．上腹部臟器的動脈供應

動脈血供主要來自腹腔動脈(無靜脈伴行)，其分支、分布及主要側支循環如下

胃左動脈食管支

胃左動脈前支

胃左動脈後支 （小彎動脈弓）

二．上腹部臟器的神經支配

1．交感神經：來自T6-9脊髓側角纖維，經內臟大N、內臟小N到達內臟器官

2．副交感神經：來自左、右迷走N

3．內臟傳入神經：傳遞痛、溫覺，收縮及飢餓感，牽拉及膨脹感

三．胃stomach

1.胃的位置

胃中等充盈時，大部分在左季肋區，小部分在腹上區。

2.胃的毗鄰

3.胃的韌帶

主要有： 肝胃韌帶 胃結腸韌帶 胃脾韌帶

4.胃的血管、神經

（1）胃的動脈：胃的動脈供應豐富，並分別在胃大、小彎形成動脈吻合弓。胃的動脈有以下7個來源

①胃左A¬腹腔干

②胃右A¬肝固有A

③胃網膜右A¬胃十二指腸A

④胃網膜左A¬脾A

⑤胃短A 3~5支 ¬脾A

⑥胃後A （70%左右） ¬脾A

⑦左膈下A胃底支：可由腹主A發出，也可由腹腔A發出，供應胃底

※注意A.這些A在胃的黏膜下層有豐富的吻合

　　　　B．要知道這些血管走行在什麼腹膜形成物中：

　　　　　　胃左A：位於後腹膜壁層深面（由胃胰襞覆蓋）

　　　　　　胃右A：位於小網膜內

　　　　　　胃網膜右A、胃網膜左A：行於胃結腸韌帶內

　　　　　　胃短A：行於胃脾韌帶內

　　　　　　胃後A：胃膈lig.

　　　　　　左膈下A胃底支：胃冠狀lig.

　　　　C．表面無血管區

　　　　　　胃短A與胃網膜左A第一胃支間

　　　　　　大彎中點附近也為乏血管區

（2）胃的靜脈回流:胃的靜脈多與同名動脈伴行，注入肝門靜脈系統

　　　胃左V、胃右V→門V

　　　胃網膜左V、胃短V、胃後V→脾V

　　　胃網膜右V→腸繫膜上V

※注意　A.胃左V（胃冠狀V）可匯入門V，也可匯入脾V，通過食管V叢與奇V聯繫，成為門腔V系之間重要的側支循環；

　　　　B．幽門前V：是胃右V屬支，在臨床上是胃幽門部與十二指腸之間的分界標誌

　　　　C．與左膈下A胃底支伴行的胃底靜脈支與左腎上腺V共同注入左腎V。

（3）胃的神經：來自交感N和副交感神經

　　　交感N　作用是：抑制胃的運動，減少胃液分泌

　　　副交感神經　作用是：促進胃的運動，增加胃液分泌

四．肝liver

1．位置：大部分在右季肋區和腹上區，小部分在左季肋區。

2．毗鄰：

3．肝的韌帶 鐮狀韌帶 冠狀韌帶 三角韌帶 肝圓韌帶

4．肝門porta hepatis和肝蒂 pedicle of hepatis

肝門：肝下面「H」形溝的橫溝稱為肝門; 　肝蒂：出入肝門的結構合稱肝蒂。

肝蒂的主要結構及位置關係： 　　　　　　　　　　　

肝左、右管在前，匯合點最高

肝固有動脈左、右支居中，分叉點最低

肝門靜脈左、右支居後，分叉點稍低

5．肝外膽道　　包括：

左、右肝管 right and left hepatic duct

肝總管 common hepatic duct

膽囊 gallbladder

膽囊管cystic duct

膽總管 common bile duct

膽總管與胰管匯合成肝胰壺腹(Vater壺腹,有oddi括約肌圍繞)，開口於十二指腸降部內壁上的十二指腸大乳頭。

6．肝的血供

（1）雙重血供，有兩種入肝的血管：肝固有A（營養性血管）、門V（功能性血管）

（2）結紮肝總A，側支循環途徑有3：

a.胃左A→胃右A→肝固有A

b．脾A→胃網膜左A→胃網膜右A→胃十二指腸A→肝

c.腸繫膜上A→胰十二指腸下A→胰十二腸上A→胃十二指腸A→肝固有A

（3）結紮肝固有A：只有一條側支循環途徑

中下腹部臟器

一．結腸下區的主要臟器

1．小腸（small intestine）

無繫膜小腸----十二指腸

繫膜小腸-----空腸、迴腸

（1）十二指腸(duodedum)

呈「C」形，全長約25cm，是小腸最短、最粗的腸段。除始、末兩端外，均為腹膜外位，無活動性。

分部與毗鄰：

①上部（起始段稱球部：為潰瘍的好發部位）

毗鄰

②降部： 毗鄰

③水平部： 毗鄰

④升部： 毗鄰

左方：十二指腸旁皺襞及腸繫膜下靜脈　　　　　　　　　

★十二指腸空腸曲皺襞：位於橫結腸繫膜根下方，十二指腸空腸曲上方，其深面為Treitz韌帶，是手術時確認空腸起始點的重要標誌。

（2）空腸(jejunum)與迴腸(ilium)：

①位置：籍小腸繫膜附於腹後壁，迂迴蟠曲成腸袢，為結腸所圍。空腸與迴腸無明顯分界，通常認為，繫膜小腸的近側2/5斷為空腸，位居左上部，遠側3/5段為迴腸，位於右下部。

②小腸繫膜：是將空迴腸懸掛於腹後壁的雙層腹膜，內含脂肪、血管淋巴和神經。

小腸繫膜根：自L2左側斜向右下至右骶髂關節上端，長約15cm。　　

★空腸、迴腸的區別：

2．大腸（large intestine）

(1)闌尾（vermiform appendix）：

　A．形態：長4－10cm，根部較固定，為三條結腸帶的末端

　B．根部投影：右髂前上棘至臍連線外、中1/3段的交點（McBurney點）★

　　　　　　　　左、右髂前上棘連線右、中1/3的交點（Lanz點）★

　C．游離端的位置：

　　　　　　　盲腸後位、盲腸下位、迴腸前後位、盆位

　D．闌尾繫膜：呈三角形，其游離緣有闌尾A（發自回結腸A）

(2)盲腸(cecum)

(3)結腸(colon) A.升結腸ascending colon B.橫結腸transverse colon C.降結腸descending colon

D.乙狀結腸sigmoid colon

(4)直腸（rectum）

★大、小腸的區別：

　　除闌尾和直腸外，大腸各段均具有結腸帶、結腸袋、腸脂垂，而小腸無。

★左、右半結腸的比較

右半結腸的腫痛，表淺、易捫及，能早期發現，出現梗阻的機會少；

左半結腸的腫痛較深，發現晚，早期症狀就是梗阻。

（二）結腸下區的血液血供

1．動脈：來自腸繫膜上A、腸繫膜下A的分支。

（1）腸繫膜上動脈superior mesenteric a.：在腹腔干稍下方起自腹主動脈前壁，經胰頸下緣穿出，越胰腺

鉤突和十二指腸水平部進入小腸繫膜，行向右下方。行程中，其右側壁發出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈和回結腸動脈，左側壁分出空、迴腸動脈。供應結腸脾曲以前的腸管

（2）腸繫膜下動脈inferior mesenteric a.：在腹主動分叉點上方4-5cm處起自腹主動脈，於後腹膜壁層深方斜行向左下方，延續為直腸上動脈。供應結腸左曲以後的結腸段。主要分支：左結腸A、乙狀結腸A（1-6支）

2．靜脈：

大、小腸的靜脈與動脈伴行，匯入腸繫膜上、下靜脈，最後匯入門靜脈。

3．淋巴：

大、小腸的淋巴管出腸壁後，歷經腸繫膜內的各級淋巴結，匯入腸繫膜上、下淋巴結，最終匯入腹腔淋巴結。

（三）胰腺（pancreas）

位於腹上區和左季肋區，呈三稜柱形，橫過第1-2腰椎前方，除胰尾外均屬腹膜外位。

1.分部與毗鄰

（1）胰頭：為十二批腸圍抱，兩者之間有膽總管和胰頭前、後動脈弓。胰頭下部向左側突起，稱鉤突。

（2）胰頸：上緣鄰腹腔動脈。下緣有腸繫膜上血管穿出並越鉤突和十二指腸水平部前方，進入小腸繫膜。

（3）胰體：橫跨第1腰椎前方，後方鄰腹主動脈、左腎等。

（4）胰尾：經脾腎韌帶兩層腹膜之間向左上方抵達脾門。

脾動脈在胰體、尾部上緣左行，沿途分支進入胰腺；脾靜脈在胰體、尾部後面右行，常至胰頸後方參與形成門靜脈。

2.胰管

位於胰腺實質內，起自胰尾，橫貫胰腺全長，到達胰頭右緣時，通常與膽總管匯合形成肝胰壺腹（Vater壺腹），經十二指腸大乳頭開口於十二指腸腔（十二指腸降部後內側壁中、下1/3交界處）。

本節需掌握的內容：*空、迴腸，及橫結腸、乙狀結腸的主要鑑別特徵；闌尾的形態，常見位置及血供；小腸繫膜、橫結腸繫膜、乙狀結腸繫膜的位置及形態特點；門靜脈的組成及門靜脈高壓時的側枝循環途徑；胰腺的毗鄰；結腸的淋巴回流等詳情見大課。