艾伯維修樂美（阿達木單抗）蟬聯全球藥王11年之久，而中國版藥王至今未有一個清晰的共識。
PD-1作為十年一遇的廣譜抗癌藥，折戟於內卷和醫保降價，意味著腫瘤領域暫時看不到誕生中國版藥王的可能性。國產PD-1份額第一的百濟神州替雷利珠單抗2022年銷售額28.59億人民幣，潛在市場空間主要在海外。
2022年默沙東K藥（PD-1）全球銷售額209.37億美元，同比增長21.8%，2023年預計銷售額接近250億美元，即將完成對修樂美（2022年銷售額212.37億美元）的藥王更替。
國內創新藥銷售天花板是多少？中國版藥王將從何誕生？代謝（肥胖）和自免領域最有希望。
全球 TOP100 銷售額藥品中自身免疫藥物的適應症和銷售額（單位：億美元） 資料來源：醫藥魔方，各公司年報，平安證券研究所
01
美資靠砸錢盤踞第一
據IQVIA艾昆緯中國醫院藥品統計報告，2022年第四季度醫院用藥主要產品前三位是輝瑞舒普深、石藥恩必普、揚子江加羅寧。
舒普深(頭孢哌酮舒巴坦) ，屬第三代頭孢菌素類複方製劑，其單方頭孢哌酮1982年在美國上市，而後或因耐藥及不良反應已被退市，複方製劑頭孢哌酮舒巴坦由於溶血性副作用和穩定性較差，在其原產國美國至今未被FDA批准上市。1994年，頭孢哌酮舒巴坦由大連輝瑞公司以商品名「舒普深」引進國內供應臨床使用。由於每年花費巨資進行推廣，由美資主導的頭孢哌酮舒巴坦2021年銷售額為64.67億元，2022年可能突破70億元（輝瑞占據超80%市場份額）。
恩必普，2005年正式獲批上市，成為繼青蒿素和雙環醇之後中國第三個擁有自主智慧財產權的創新藥物，2021年銷售額65億元，2022H1醫院銷售額24.5億元。
加羅寧（地佐辛注射液），用於使用阿片（鴉片）類鎮痛藥物治療的各種疼痛，原研藥由Wyeth-Ayerst實驗室研發，2000年在美國退市，後經揚子江和天津藥物研究院重新開發，2009年國內獲批上市。2021年銷售額73.34億元，2022H1醫院市場銷售額31.28億元。
中國醫院用藥前三位長期由以上三種產品把持，獲批年代都較久遠，並且舒普深、加羅寧一直存在濫用質疑。
隨著國內生物科技行業崛起，臨床數據可靠、針對廣泛未滿足需求的BIC創新藥可望角逐藥王。
天花板有多高？
2022年新出的創新藥醫保簡易續約規則，實際對大單品放量形成牽制：首次醫保談判的價格就是天花板，以後只降不升；銷售額越大、放量速度越快，價格降幅越大；新增大適應症，價格降幅將更大。
醫保基金年均支出超過40億元的大單品，新增適應症後最大價格降幅可能達到44%。
結合醫保報銷比例，大單品銷售額達到50億元後，向上動能將急劇衰減。
自費意願較強的減重藥可能會狂飆不羈。
諾和諾德司美格魯肽（降糖+減重適應症）2022年銷售額達109億美元，躋身全球藥品（非新冠）銷售額 TOP10。而禮來替爾泊肽（Tirzepatide）在糖尿病適應症上已頭對頭擊敗司美格魯肽，2022年5月中旬才獲批上市，首年銷售額達到4.82億美元，隨著對代謝領域大適應症的全覆蓋，可望成為下一個全球藥王。
替爾泊肽上市後銷售爬坡速度超過司美格魯肽，分析師最樂觀預測是2032年成為首個年收入超過1000億美元的藥物。
因為這個預期，2022年營收285億美元的禮來，市值超過營收1003億美元的輝瑞。
諾和諾德司美格魯肽減肥適應症，去年8月完成中國III期臨床。禮來替爾泊肽肥胖適應症，今年2月中國III期研究成功。
兩家國內藥企有先發優勢。華東醫藥利拉魯肽注射液降糖和減重適應症有望年內獲批。信達生物GLP-1/GCGRO雙重激動劑mazdutide(IBI362) 臨床數據與替爾泊肽相當，中國III期臨床試驗已完成入組，有望在年內提交上市申請。
在諾和諾德原研藥利拉魯肽之後，緊隨至少13家國產生物類似藥，在諾和諾德原研藥司美格魯肽之後，緊隨至少8家國產生物類似藥。減重市場有點卷，但無論外資、國產，中國版藥王很可能從此誕生。
禮來市值超過輝瑞，還說明一個邏輯，新冠藥物是一次性收益，但減重藥不是，停用後可能反彈，有復購率，而且世世代代從來不缺胖子，或自以為很胖的妹子。
2020 年常見自身免疫疾病中國患者人數（萬人） 資料來源：招股說明書，榮昌生物招股書，雲頂新耀招股書，平安證券研究所
02
自免巨人正在甦醒
藥王修美樂在中國遭遇滑鐵盧。
2018年，修美樂在中國樣本公立醫院和樣本連鎖藥店的銷售額分別僅有2120萬元和1460萬元，侮辱性極強。
患者基數龐大，服藥周期漫長，但自免藥物一直未能進入PDB樣本醫院治療大類TOP10。但自免在歐美一直是僅次於腫瘤的大市場，2021年全球藥品銷售額TOP100合計4519億美元，其中自免藥物為 794億美元，占比18%。2022年全球藥品（非新冠）銷售額 TOP10，自免藥物占3家，依次為Humira（修美樂）212.37億美元、Stelara（烏司奴單抗）97.23億美元、Dupixent（度普利尤單抗）87.31億美元。
國內自免市場冰封的原因，以修美樂為例，主要適應症為類風濕關節炎，2018年在我國的中位中標價接近8000元/支，一年需花費近20萬元，患病人群又以支付能力弱的老年人居多，忍痛能力堪稱全球第一。
但中國龐大的自免市場有喚醒的跡象。
度普利尤單抗（達必妥）2020年在中國獲批用於治療特應性皮炎，每支6666元，2021年3月1日納入醫保後降價為每支3160元，還能再報銷75%，患者僅需自付每支790元。
然後，我們看見一個漂亮的爬坡曲線，度普利尤單抗中國銷售額，2020年1億元，2021年5億元，2022年18億元，還只是依靠單適應症特應性皮炎。
放量非偶然，銀屑病生物製劑烏司奴單抗（可善挺）中國銷售額，2020年5億元、2021年15億元、2022年35億元（分析師預測值）。值得一提的是，2021年3月1日納入醫保後自付僅需200多元。
除醫保支付環境改善外，繼續深挖邏輯，特應性皮炎中國患者人數達6740萬，是類風濕關節的10倍，並且高發於中青年。銀屑病中國患者人數660萬，40歲以前發病的人群占比67. 65%。中青年消費意願強，支付意願高。
新靶點自免藥物IL-4Rα（度普利尤單抗）、IL17（烏司奴單抗）把中國自免市場盤活了。據弗若斯特沙利文，預計2030年中國自免生物藥市場規模有望達到170億美元，其中市場空間最大適應症為特應性皮炎（AD）。
康諾亞生物CM310為國內最領先的國產IL-4Rα單抗，預計2023H1特應性皮炎適應症報產，2023H2慢性鼻竇炎伴鼻息肉適應症報產。
目前，全球僅有一款IL-4Rα 單抗上市，即賽諾菲和再生元共同開發的度普利尤單抗。
CM310比度普利尤單抗具有潛在更好的治療效果。在主要終點方面，CM310 在治療AD 的中國 Ib/IIa 期試驗中，有77.8%的患者在第43 天時達到 EASI-75；而度普利尤單抗在治療 AD 的中國 III 期試驗中，僅有57.3%的患者在第 16 周時達到EASI-75。在次要重點方面，度普利尤單抗有 26.8%的患者達到 IGA 評分為0 或 1，而 CM310 有 33.3%的患者達到 IGA 評分為0或 1，並且在第 43 天時比基線降低至少 2 分。
中國的特應性皮炎患者預計2030年增至8170萬例，市場規模43億美元，其中兒童及青少年患病率最高達到20%。CM310針對兒童及青少年中重度AD的臨床也在推進，有望進一步打開市場空間。
中國慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）發病人數預計2030年可達2250 萬人，市場規模15億美元。
國內尚未有生物藥獲批CRSwNP適應症，CM310有望成為中國第一個治療 CRSwNP的IL-4Rα 單抗。
康諾亞TSLP單抗CM326，臨床進度位於國內第一，全球第二，可用於治療特應性皮炎、中重度哮喘、慢性鼻竇炎伴鼻息肉及慢性阻塞性肺疾病等過敏性疾病，有望與CM310產生協同效應。
預計康諾亞未來的商業化會集中在皮科和鼻科兩個科室，因為有大適應症和廣泛的患者人群，屬於藍海市場，如果能把鼻科和皮科賣好，峰值破百億都是有可能的。
諾誠健華在BTK和Tyk2抑制劑自免領域領先。
TYK2是自身免疫病潛在重磅靶點，JAK抑制劑被視為藥王修美樂的替代者，而TYK2又被認為是JAK抑制劑的下一站。作為JAK家族成員之一，TYK2可最大程度減少前兩代JAK 抑制劑的潛在副作用。
TYK2 抑制劑巨大的市場空間，可從兩個事件得到驗證。武田製藥去年底以40億美元首付加20億美元里程金收購Nimbus TYK2抑制劑NDI-034858。BMS去年9月獲批上市全球首款TYK2抑制劑Sotyktu，用於治療成人中重度斑塊型銀屑病，預計銷售峰值會達到40億美元。諾誠健華擁有國內最強、最快的TYK2 抑制劑組合，靶向TYK2的結構域JH1的ICP-332，特應性皮炎（AD）II期試驗結果今年公布，預計2025-2026年獲批上市。靶向JH2的ICP-488將分別進行針對特應性皮炎、銀屑病、系統性紅斑狼瘡和炎症性腸病的開發。
自免池大魚大，等待蹦出一個藥王。