「醫療過失」，一個充滿遺憾卻在社會生活中若隱若現的術語。
一方面，它就散落在新聞報導之中，以最近為例，你只要打開社交媒體檢索「醫療」就會看到種種有關過失的詞條，如「弄錯試管涉事醫院稱沒必要計較」、「3歲男童手術後變腦癱」、「赴韓整形死亡」；另一方面，其實除了當事人的訴求和涉事醫院的緊急公關，並沒有更多的消息，一是醫療過失與醫療事故無差別地混在一起，缺乏業內對具體過失事件的醫學說法，二是具有反差性的、噱頭性的過失更容易展示在網絡，而患者無法察覺或不能辨別的過失，則隱藏在這個社會的各處了，讓患者本人痛苦地承受，有的無奈地接受這就是命，有的終生不知受過失之害，有的陷於激烈的、無結果的醫療糾紛，最終矛盾升級，轉向暴力，以悲劇告終。
《我是植物人》（2010）劇照。
接受了比絕大多數職業更長年限的專業訓練，並有精密儀器作為輔助，這些都使得醫生尤其是資深醫生不會料到他/她會在某個地方疏忽，假如有，那也屬於整個醫療行業原本不可避免的那部分疏忽。確實，醫療與人的身體和病理打交道，沒有什麼行業能像這等複雜。不可預測性是無處不在的。所以巨大的日常工作壓力也考驗著每個醫生。一位醫術卓越的醫生也可能因為某次過失，終日生活在「被報復」的陰影之下，不得不換家醫院換個城市再就業，嚴重一些的只得離開醫療行業。
究竟是什麼導致了這些過失悲劇？護士可能因為藥品命名接近拿錯藥，也可能因為走廊嘈雜，過於匆忙而記錯床位號，至於醫生，即便是洗手時間、持手術刀手勢角度的幾秒幾毫米偏差，也可能誘發傷害。
在這種情況下，上個世紀，醫療行業開始向航空業學習，檢查清單制度應運而生，這也是如今最普遍的解決制度。把事項和步驟一條一條地列舉出來，製作成表格，醫生、護士在工作前逐條檢查，確認並畫勾。而根據美國醫生丹妮爾·奧弗里在《當醫療出錯時：一位醫生的痛與思》一書中的梳理，在最初的實驗中，這項檢查清單制度將過失率成功降低，可奇怪的是，有的醫院成功，有的醫院卻失敗。這指向了關於醫療文化的深層反思。在醫療室，醫生居於技術官僚的權威地位，而護士、實習生則是次要的，這本來是一種無可厚非的專業分工，問題在於護士或實習生在看到問題時不敢向醫生指出，沉默不語，導致本可避免的失誤。在許多醫院，雖有護士查房制度，但醫生未必次次都能做到。
《聖鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2017）劇照。
不管是護士還是醫生，都試圖能用一張清單來杜絕問題，院方更是願意使用這種廉價的方式，殊不知，沒有哪個護士哪個醫生的清單是沒有畫滿勾的——否則根本不可能著手治療。奧弗里也指出了這一點，並認為這是對人與人、人與醫療機構之間博弈的忽視和低估。醫療過失，在根本上得指向人類行為。如果醫院真的想避免未來的錯誤，它就必須更關注人如何交流，人與機器、與系統是如何運作。然而與醫療貢獻的成就相比，對醫療過失的研究註定是沒有多少光輝的，也必然是邊緣的。
以下內容經譯林出版社授權節選自《當醫療出錯時：一位醫生的痛與思》一書。摘編有刪減，標題由摘編者所起。注釋見原書。
《當醫療出錯時：一位醫生的痛與思》，[美]丹妮爾·奧弗里 著，俞敏 譯，譯林出版社，2023年3月。
第三大死因？數據滾滾而來
「這是真的嗎？」我在燈塔出版社的編輯發郵件給我，表示懷疑。
那是2016年一個春日下午，她在郵件里附上了一篇來自《英國醫學雜誌》（British Medical Journal）的文章，這篇文章激起了主流媒體的巨大關注（儘管它在學術界引發了可觀的批評）。這篇文章推斷說，醫療過失是美國的第三大死因。
我躊躇不決，不知如何回答她的問題，不只是因為我還沒得及讀那些醫學雜誌——它們不依不饒地在我的診所、信箱、電子郵件收件箱，哦，好吧，甚至在我的衛生間裡堆了起來。
我躊躇不決，因為我確實沒法回答她的問題。第三大死因？真的嗎？醫療過失真的擊敗了乳腺癌、中風、阿爾茨海默病、意外事故、糖尿病和肺炎嗎？
《失去的周末》（The Lost Weekend，1945）劇照。貝爾維尤醫院曾在這部劇出鏡。
在貝爾維尤醫院，美國最大型、最繁忙的醫院之一，我作為內科醫生已執業25年。我自認為，我看到的應是當前醫學的一個合乎情理的橫截面。我的絕大多數病人患有來自21世紀「發達」社會的疾病——肥胖、糖尿病、心臟病、高血壓和癌症。
如果醫療過失是第三大死因，那麼我應該總能遇到它，對吧？我應該會從親朋好友那裡聽說這樣的事情。如果醫療過失是僅次於心臟病和癌症的致命疾病，那麼它應該是我日常醫療經歷的一部分。
但並非如此。
或者說，起碼感覺上不是這樣。
我當然目睹過醫療過失，我肯定也經歷過醫療過失。我在醫院走廊上聽到過令人不寒而慄的傳聞，我也在媒體上讀到過觸目驚心、令人心碎的故事。然而，這些事跡都像例外，罕見而恐怖。在我的臨床實踐中，醫療過失造成的死亡根本不像充血性心力衰竭、肺癌或肺氣腫那樣頻繁出現。
《醫院革命》（New Amsterdam，2018）第一季劇照。
然而，醫療過失的數據滾滾而來。從1999年美國醫學研究院第一份報告估計的醫療過失每年導致44000至98000例死亡，到《英國醫學雜誌》這篇分析提出的每年導致超過25萬例死亡——醫療過失近乎突發公共衛生事件。即便這些數字並不完全準確（這些論文使用的方法論已受到質疑），研究人員也一致認為，醫療過失的數量一點也不少。
是這些數據錯了，還是我錯了？
是我——以及大多數醫務人員——根本沒看到醫療過失之猖獗嗎？是我們心懷偏見，不肯接受現實？我們這些臨床醫生正在以前所未有的速度殺死我們的病人，但不知何故，對此漫不經心，絲毫沒有察覺？如果確實如此，或許我們應該去除我們共同的帶狀皰疹，這樣我們的病人就可以免受傷害。我們可以在門口貼一張紙條：「吃藜麥和豆子。爬樓梯。遠離醫療保健系統。」
醫者行善。北宋畫家李唐《灸艾圖》局部。
雖然「第三大死因」的說法很可能是誇大其詞，但已公布的醫療過失的統計數據與普通臨床醫生的經歷大相逕庭。普通患者也是一樣，他們的經歷也不同於統計數據，只是層面不同。
作為執業醫生，偶爾作為病人，我感到我必須把這件事情搞清楚。我的經歷與已公布數據所做的推測似乎有天壤之別。我們中有人說錯了，我的目標就是找到錯的究竟是誰。
冒險史詩沒有的部分
要是把過去兩百年的醫學史拍成一部故事片，那它將是一部驚心動魄的冒險史詩。
身穿白大褂的英雄們揮舞著聽診器和吸量管，用其醫療砍刀一舉斬下疾病的頭顱。屏幕上，衛生設備、抗菌術和麻醉會從天而降，將19世紀的疾病夷為平地。20世紀初，疫苗和抗生素會像手榴彈一樣爆炸，將平民大眾從傳染大盜的手中拯救出來。我們為之歡欣鼓舞的超級英雄會大搖大擺地進入20世紀下半葉，旋即用360度的柔術——化療、透析、抗精神病藥物、輸血、避孕、CT掃描儀、心導管插入術、重症監護室、他汀類藥物、降壓藥、愛滋病治療——進行攻擊，殺死房間裡的每條龍，而幾乎從不回頭看一眼。這部電影會是一條逐步戰勝疾病的筆直大道，在你還沒來得及把手伸到油乎乎的爆米花桶底，抓到未爆開的玉米粒之前，人均預期壽命幾乎翻了一番。
19世紀畫家托馬斯·伊肯斯作品《格羅斯醫生的臨床課》局部。
不可思議的成功一直是醫學界的主旋律。理由很充分！把曾經整齊劃一的殺手變成過眼煙雲是一項了不起的成就，不該被視為理所當然。但是，這個持續不斷勝利的主題並沒有為談論醫療過失和治療的不良結果留下太多空間。醫療過失和治療的不良後果充其量只是我們的英雄昂首闊步前進時那令人厭煩的絆腳石。
醫學並不是不檢查錯誤。
一個世紀以來，併發症與死亡病例討論會（Morbidity and mortality conferences，被親切地稱為M&M會議）一直是醫學的一部分。M&M會議過去會，現在也會對治療的不良結果進行正式評估。但是，我們醫學英雄的粗獷的個人主義滲透到了我們對醫療差錯的分析中，對此，我們通常的應對方式是，找出是什麼——或者更多時候是誰——出現了問題，然後解決這個問題。儘管如此，在這種不可阻擋的前進感面前，這些過錯無足輕重。在醫學研究不屈不撓的進步中，所有這些問題都會得到解決。
因此，清點醫療傷害從來不是醫療研究中一個蓬勃發展的領域，這不足為怪。醫療界白髮蒼蒼的權威人士認為，卓越的醫學藝術——在勢不可擋的科學研究力量的支持下——所提供的照護服務堪稱典範。
遲來的審視
直到20世紀80年代，研究人員才開始在更大範圍內審視醫療傷害。不過，研究的角度並不是真正意義上的患者安全（這個詞當時甚至還沒有發明出來），而是美國的醫療失當體系。醫生是否被起訴得體無完膚？患者是否有足夠的錢支付不斷飆升的醫療費用？那些沒有機會上法庭的患者怎麼樣了？這些問題都沒有答案，因為沒人真正知道問題的嚴重性。有多少患者在醫療系統中受到傷害？這些傷害有多嚴重？這些是良好醫療保健的「副作用」，還是與公然疏忽有關的不良後果？有何經濟影響？
《奪命手術》（Awake，2007）劇照。
哈佛醫療執業研究是最早對這些問題進行嚴格檢視的研究之一。研究者在1984年一整年對紐約州的51家醫院開展調查。（如果要攤開醜事的話，哈佛大學的研究人員可能更希望醜聞來自紐約，而不是來自他們自己的位於麻薩諸塞州的醫院！）他們隨機選擇了30121份病例，記錄了其中出現的不良事件的數量。根據他們的定義，不良事件為醫療護理造成的意外傷害。研究發現，3.7%的住院治療引起了醫療傷害，其中14%是致命的。如果將該研究結果推延至紐約州所有居民，這意味著1984年醫院保健導致的傷害有近10萬例（包括13451例死亡和2550例永久傷殘）。
該研究的作者之一是一位名叫盧西恩·利普的小兒外科醫生，他對患者受到的傷害之大感到愕然，就此放下手術刀，用餘生鑽研這些數據。他尤其感到震驚的是，約有三分之二的傷害被認為是可以避免的。此外，該研究只記錄了導致重大傷害的過失。這無疑意味著那些僅僅造成輕微傷害的過失未被注意到，而它們的數量要多得多。那麼，所有那些沒有造成傷害的過失呢？過失還是過失，代表著更大的潛在災難的雷區。
1994年，利普發表了一篇開創性的文章，將醫療過失的研究重點從醫療失當體系轉向了使醫療保健更安全的總體目標。首先，收集數據時需關注過失的總數，而不僅僅是那些造成傷害的過失；醫務人員不能因為過錯僥倖未給患者造成傷害就高枕無憂。然而，利普首要的主題是，過失通常是系統故障的結果，而不僅僅是個人的失敗。即使過失的直接原因實際上是人的行為，比如護士用錯了藥，你也幾乎總能發現使過失成為可能的系統問題的層次。
《感染》（2004）劇照。
在這個例子中，可能是護士需要負責的病人太多，或者她的思緒經常被警報器打斷，或者藥物的名字聽起來相似，或者各個病房把藥物存放在不同位置，或者在螢光燈的強光下看不清嚴重反光的標籤上的字。在發生醫療過失後，醫院通常的應對方式是懲戒護士或強行開展補救培訓，而利普的想法是，如果醫院真的想避免未來的錯誤，它就必須更深入地挖掘系統，找出是什麼使護士的過失成為可能。他寫道，「必須認識到，過失表明存在缺陷的是系統，而非個人」。
利普強調的第二個主題是，醫療過失是不可避免的。他認為，醫療保健系統「依靠個人不犯錯，而非假設他們會犯錯」，這是個根本錯誤。他對認知心理學和人因學研究領域（側重於研究人類和機器如何互動的工程設計）很感興趣。通過了解人類在特定情境下如何思考和反應，我們可以了解到我們如何以及為何會在醫療中犯下很多典型錯誤。有了這些信息，我們就可以重新設計出一個讓人們更難以犯錯的系統。
利普文章的第三個「中心思想」是，他觀察到，如果將哈佛醫療執業研究的致命傷害推延至整個美國的話，等同於每天都有1.5架巨型噴氣式客機墜毀。墜毀的飛機就這樣變成了剛剛萌芽的患者安全運動的關鍵隱喻。
1999年，美國醫學研究院發表了開創性報告《犯錯乃人之常情》，利普正是這份報告的作者之一。許多人把醫學研究院的這份報告視作現代患者安全運動的創始文件，談論它時就像談論死海古卷或美國憲法一樣滿懷敬畏。《犯錯乃人之常情》強調，醫學需要做更多工作，使醫療系統變得更安全，而非指責犯錯的個體。醫學研究院的這份報告被泄露給了媒體，報告中所估計的每年有多達98000名美國人死於醫療過失成了新聞焦點。巨型噴氣式客機的隱喻無處不在，新聞工作者一有機會，就會使用飛機失事的顯眼圖片。
被誇大的，被誤讀的
然而，與流行觀點不同，《犯錯乃人之常情》並不是調查研究報告。沒有人披上夏洛克·福爾摩斯的斗篷，開始在急診室窺探指紋。也沒有人偷窺手術室或跟在護士後面查房。更沒有人鑽研病歷或觀看屍檢。
醫學研究院的這份報告採納了哈佛醫療執業研究（作為紐約人，我感覺有責任指出，這份報告本該叫作紐約醫療執業研究）和在猶他州與科羅拉多州做的類似調查的數據，並將這些數據推延至整個美國。每年98000例死亡這個被廣泛引用的數字源於將紐約州換算為整個國家（當然，我們紐約人早就知道這是真的）而進行的數學計算。如果美國僅僅由像猶他州和科羅拉多州這樣人煙稀少的長方形州組成的話，每年因醫療過失而死亡的人數將是48000人。因此，根據醫學研究院的這份報告，官方估計死於醫療過失的人數在48000到98000之間。
下限數字很快就在媒體炒作中消失了。幾乎所有其他細微差別也是如此。人們所討論的都只是醫生是如何每年殺死98000個美國人的。被媒體忽視的其中一個最重要的事實是，醫學研究院的這份報告所基於的兩項主要研究都關乎住院患者。而大多數人並非在醫院裡接受醫療服務，因此，現有數據並不具有普遍性。住院患者，顧名思義，他們比一般人群更不健康，通常年紀也更大。和一般人相比，更不健康的患者需要接受更多治療，吃更多藥，做更多手術，並和更多醫務人員打交道。
在所有這些事項中，即使其中99%善始善終，鑑於圍繞住院患者展開的活動部件之龐雜，也幾乎可以肯定，這些雜事中起碼有一件事不會按計劃進行。
《實習醫生格蕾》（Grey’s Anatomy，2022）第十九季劇照。
第二個被遺漏的細微差別在於可預防性問題。最初的研究沒有著手確定可以預防的過失的比例（他們研究的是醫療傷害和醫療失當案例）。當研究人員回過頭來，希望提取相關信息進行分析時，他們只能找到病例概要，而非原始病歷。許多細節丟失了，因而研究人員自己也很難就什麼過失被認為是可預防的達成一致。
另外，可預防的過失和可預防的死亡是截然不同的兩件事。例如，一名死於終末期肝病的患者可能被給錯了抗生素劑量，那麼，這名患者既經歷了可預防的過失，也遭遇了死亡，但這兩件事未必相關。校正抗生素劑量，即防止錯誤，並不會改變肝病致死這一事實。弄清楚一個過失是否真的導致死亡，需要經過複雜的分析。所以，是的，98000名死者可能在接受醫治時經歷了過失，但這些過失是否導致他們死亡？醫學研究院的這份報告無法回答這個問題，而媒體也不會對此費心剖析。這個新聞標題實在是太有料了，讓人不忍錯過。
很有可能，我們的不當行為並沒有導致每天都有一架載滿患者的巨型噴氣式客機在美國國土上墜毀。這個數字可能更小。但不是零。即使每年估計的因醫療過失而死亡的98000人實際上應是50000人或20000人或5000人，死於我們行為的患者人數還是太多了。此外，醫療過失導致的死亡只是受到過失傷害的患者的一小部分。那些由於過失而導致出血、腎衰竭或血凝塊的患者呢？這些都是嚴重傷害，即使它們不會導致死亡。另外，我們現在也開始把診斷錯誤和診斷延遲視為過失，從而擴大了「可預防的傷害」的範圍。
因此，儘管美國醫學研究院的報告可能並不完全準確，但它成功地將醫療領域和公眾的注意力都集中在了患者安全問題上。它也讓資助基金的車輪滾了起來，使研究人員能夠像研究其他對人類造成傷害的疾病那樣深入研究醫療過失。《犯錯乃人之常情》的原版可能不如披頭士樂隊的《白色專輯》（White Album）的原版唱片那樣打動你，但它最終達到了它的目的——啟動患者安全運動。
向航空業學習檢查清單
在醫療行業，經常有人告訴我們，要向航空業「學習」。考慮到現代航空公司的狀況，我想我一定不是唯一一個希望我們不要在伸腿空間或行李費用方面有所借鑑的人，但我們肯定可以從航空「同行」身上學到很多東西。航空業起步時和醫學一樣，是一個為堅定的個人主義者開放的實驗室，敢於冒險的特立獨行者在這個實驗室里與重力和物理學做鬥爭。
但轉折點在1935年出現了，就是那個如今家喻戶曉的關於B-17「飛行堡壘」轟炸機的故事。B-17「飛行堡壘」轟炸機是當時最先進的飛機。然而，處女航時，它在起飛後30秒就爆炸了。後來確定，飛行員忘了解除機翼可動襟翼（即控制面板）上的鎖。
《迫降航班》（Flight，2012）劇照。
如果這是一個醫療案例，飛行員會站在M&M會議的講台上，羞愧地講述他怎麼會忘記開啟控制面板的。為前線人員鼓舞士氣的資深醫生會拿著放大鏡打手勢，詳細說明未運轉的控制面板是如何阻止飛行員調節飛機的俯仰的。這樣的話，飛機將會卡在一個固定角度上，飛行員無法進行調節。這類似於開車時，車輪卡在一個方向上，使汽車無法轉向。
在講台上，當有人煞費苦心地解釋病理生理學，並將通往災難的必經之路展示給所有人看時，飛行員將始終一言不發。甚至無須旁人開口數落，就能完成對他的鞭笞。一半聽眾會想，「真是個蠢貨」，而另一半聽眾則伸手去拿念珠，喃喃自語，「感謝上帝，在駕駛艙里的那個人不是我」。
這種情況沒有發生，不只是因為飛行員不幸在爆炸中喪生。這沒有發生，是因為儘管人為錯誤被視為墜機的直接原因，但錯誤並未被歸咎於飛行員不夠好（作為整個美國陸軍飛行測試的負責人，這位飛行員擁有比大多數人更多的專業知識）。更確切地說，對人為錯誤的診斷被歸因於一個系統擁有的活動部件太多，以至於事實上，一個人無法面面俱到。這架高端噴氣式飛機有如此多先進、新奇的小玩意兒，飛行員根本無法跟蹤全部。在醫學研究院發布《犯錯乃人之常情》的65年前，航空業就做出了決定性的轉變，從關注作為錯誤源頭的個人，轉向關注可能導致錯誤的系統。
根據這一經驗，航空檢查清單應運而生。幾十年以來，這份檢查清單一直在調整，但使用檢查清單的慣例一直存在。
《我是植物人》（2010）劇照。
醫學檢查清單的想法也不時在各個學術圈中突然出現。它從未獲得太多關注，因為比起航空業，醫學被認為要複雜得多。醫生一想到檢查清單就備感不快：他們不是飛行員那樣的技工！人們無法將科學、藝術、直覺和病床邊舉止的魔法列在清單上，而正是這些造就了最偉大的醫生。
直到2001年，就在醫學研究院發布了這份報告之後，清單才在醫學界發揮了相當大的影響。這主要是因為清單制定者彼得·普洛諾福斯特並未試圖列出複雜的醫學魔法的清單。他選擇解決僅一項具體任務——中心管，目的是消除僅一種不良結果，也就是導管相關感染。
中心管是指當患者需要大量輸入液體和藥物，或在大量醫療護理後小靜脈已經耗盡時，插入身體的主要靜脈（頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）的大口徑導管。這類需要使用中心管的患者往往病情嚴重，常常是在重症監護室里。如果這些導管受到污染，細菌會很快壓垮這些已然身陷險境的患者。在普洛諾福斯特當時工作的約翰斯·霍普金斯醫院的重症監護室里，11%的使用中心管的患者出現了感染。
普洛諾福斯特的檢查清單看似相當荒謬——洗手，清潔患者皮膚，用無菌懸垂蓋住患者，穿上無菌服，當你穿好後，再給患者無菌換藥。仿佛他是在核對刷牙步驟的清單一樣。大家都知道怎麼刷牙（你可以無意識地完成刷牙），那麼檢查清單有什麼用呢？
他在重症監護室里開展的實驗如今已成為傳奇，因為他所在醫院的中心管感染基本下降為零。而在密西根州將近100家重症監護室里試用這張檢查清單時，感染率也在三個月內驟降，近乎為零。這簡直好得令人難以置信。
清單得到了新聞媒體的熱烈報導。這是一種簡單、技術含量低的干預措施，可以防止所有這些巨型噴氣式客機從空中墜毀，並很快被視為解決所有患者安全問題的答案。畢竟，檢查清單顯然已經解決了航空領域的所有問題。從經營者的角度來看，清單最理想不過了。成本低廉，措辭明確，易於實施。你要做的就是向你的員工分發一頁紙。從預防血凝塊、治療中風到討論DNR（do-not-resuscitate orders，拒絕心肺復甦術）和診斷腦死亡，醫院開始為所有事項列檢查清單。甚至在從醫院的自動售貨機上買零食時，你都無法不遇到清單。
這是一場文化轉變
2010年，安大略省衛生部強制要求省內所有醫院都要使用外科手術清單。畢竟，如果坦尚尼亞人都能和倫敦人一樣成功用上清單，那麼在遵禮守法的加拿大，這應該易如反掌。研究人員幾乎收集了政策執行前後省內所有醫院的數據，準備向世界展示如何大規模改善醫療效果。
結果出人意料。儘管安大略省規範使用清單的比例達到92%-98%，但情況並無絲毫改善。死亡率沒有變化。併發症發生率一如往常。無論研究人員如何對數據分門別類（按年齡、性別、手術類型、敏銳度、醫院類型）在開始使用清單後，沒有一組數據有所改善。
《恐怖殺人醫院》（Sublime，2007）劇照。
這怎麼可能？在新德里擁擠的慈善醫院、在西雅圖優雅的大學醫院使用的同一份有效的清單，怎麼會在理智的安大略省完全沒有進展？答案在於這樣一個事實：我們人類迷戀朗朗上口的解決方案（例如簡明清單），但對讓解決方案發揮作用的混亂過程興趣寥寥。彼得·普洛諾福斯特會第一個告訴你，根除中心管感染的並不是他那張有五個勾選框的紙。根除感染需要醫學文化的廣泛改變，這是一件艱苦、乏味、毫無新聞價值的事情，而且在醫學試驗場上並未廣受歡迎。
當普洛諾福斯特啟動項目時，他必須做的第一件事就是說服他的同事，中心管感染是一項可以預防的傷害。如今這似乎有目共睹，但在當時，大多數醫學專業人士認為這些感染是不可避免的，以一定比例發生在病例中。就像藥物的副作用，感染是一些患者經歷的不幸後果，你要做的僅僅是權衡使用中心管的利弊。將中心管感染視為可以預防的傷害，需要對慣性思維進行重大調整。
他必須做的第二件事是說服人們對感染率進行實際測量。你可能認為這也是明擺著的事情，但許多醫院對這個問題的嚴重程度（或問題所在）毫無概念。
第三件事情是溝通的規則必須改變。把爆炸新聞推上檯面的絕非清單。我的意思是，每個醫生都知道在插入中心管之前你必須洗手。每個外科醫生都知道，在開始手術前，你必須確保可以使用靜脈輸液。但在清單上明確這些事項後，團隊成員不得不真正地談論它。真正的困難（也可能是最終被視為普洛諾福斯特原初清單的秘訣的）在於護士被賦予大聲說話的權力。
這是一次空前的文化轉變。這並不是說護士的形象如20世紀50年代那樣，是溫順的綿羊，膽怯到不敢對任何事情發出一丁點兒聲音。而是說，在紛繁事務中，每天都要做成千上萬個微觀決策和微觀互動，每個護士都必須掂量，什麼時候值得破壞計劃。許多醫生對護士呵斥他們諸如要洗手之類的看似很小的麻煩事反應不佳。但護士是能夠看到現場情況的人，他們有可能會成為改善現狀的關鍵。
然而，僅僅告訴護士，如果醫生沒有完成所有五個步驟，他們有權大聲說出來，這是不夠的。要獲得真正的權力，就要得到醫院管理層的支持。護士被賦予權力，可以阻止任何不遵守正確流程的行為，而會議室里西裝革履的理事承諾會支持他們。普洛諾福斯特在自己醫院的第一次試驗中告訴護士，他們可以不分晝夜地呼叫他，而他都會親自支持他們。
在接受《紐約時報》採訪時，普洛諾福斯特指出，「在每一家醫院……病人都是因為等級制度而死去的」。任何醫療工作者都必須退後一步，充分領會這句令人警醒的話。感覺難以開口的不僅有護士，還有家屬、醫學生、文職人員、護士助理——所有這些在醫療等級中地位較低者，他們在反駁資深醫生時常常感覺不太舒服。但是，當涉及防止醫療過失時，這些人都身處第一線，他們往往是那些看到真實正在發生的事情的人。然而，要反抗根深蒂固的等級制度並不容易。
作為後果的「清單過載」
這就把我們帶向了問題的真正原因：為何一些清單奏效，另一些則不，或者說為何任何干預措施——防止醫療過失、預防疾病、改善健康、提高效率——有效或無效。這實際上完全取決於干預措施是如何在實地完成的，也就是技術官僚所謂的實施情況。這是醫學枯燥的一面，遠不及開創性研究或戲劇性的救命措施那樣激動人心。
《醫療內幕》（Sicko，2007）劇照。
但正是這些單調的後勤工作，使得干預得以發生：物資放在哪裡？具體什麼時候做手術？會為此分配額外的時間嗎？誰負責確保它會發生？出現問題時你會找誰？誰會為這一變化提供支持和聲援？究竟需要測量什麼數據才能確定它是否有效？有人會得到這方面的反饋嗎？有人考慮過可能會出現的意外後果嗎？
實施清單很長，非常詳細，它本身就是一個清單！但如果這些問題得不到解決，無論是清單還是什麼別的干預措施都註定會失敗。一天早上，在診所里，我在為當天的第一位患者看診時，注意到電子病歷看起來有點不一樣。很明顯，在凌晨時分進行的各種更新推出了一些「新功能」，現在，一堆東西烏七八糟地混在了一起，令我犯錯了。
我的手指有肌肉記憶，比如，當患者說西班牙語時，它就知道，西班牙語在系統里對應序號41，而西班牙語是我們最常用的第二語言。記住這個數字，就讓我省去滾動整個列表的煩惱。但不知何故，在這次更新中增加了一門語言，無意中把西班牙語排到了第42位。而我的手指仍然打出了41，所以當天就診的每位患者都說塞爾維亞語。
隨後，突然間，跳出來三個全新的、我之前從未見過的欄位：乳膠過敏、食物過敏、環境過敏。一直以來，我們都有過敏欄位，是必填項，你可以輸入任何過敏類型——藥物過敏、食物過敏——甚至是任意欄位的其他類型的過敏（我有幾次很想寫「電子病歷過敏」，不過克制住了）。現在這三個全新的必填欄位突然出現，要求我注意。
哎，我並不認為乳膠過敏、食物過敏和環境過敏不重要，可是它們的首次露面不合時宜，讓艱難的一天雪上加霜。我一般會在患者離開診室時錄入我的大部分筆記，以免在患者拜訪時，電腦成為焦點。但現在我遇到了這些新欄位，就可能面對這樣的場景：我衝出診室，揮手攔下正要踏入電梯的患者，語無倫次地喊著乳膠手套、獼猴桃和貓皮屑，也正是在同一天中，每個人都突然說上了塞爾維亞語。
我意識到，電子病歷中的這些新增欄位是用來預防醫療過失的干預措施。它們出現在那裡，是為患者所做的善意努力的一部分，以避免在患者過敏的情況下使用乳膠手套，或確保工作人員不會在節日期間無意中使用豚草樹枝裝點醫院大廳。但我發現自己被整個過程激怒了。這家醫院已經在用無乳膠手套了，因此，這一努力的潛在產出極低。但填寫這些方框占用的時間，本可以用於關注糖尿病和心臟病等真正威脅患者安全的疾病。
《聖鹿之死》（The Killing of a Sacred Deer，2017）劇照。
你可以肯定，這項工作百分之百合規——這是必填欄位，所以沒有醫生可以在輸入框空白的情況下關閉筆記。在某個辦公室的某個地方，有一個中層管理人員自豪地向他的上司報告說，醫務人員「100%合規」。這種努力是否真的推動了我們醫院裡的患者安全事業？我對此深表懷疑，因為幾乎每個人都沮喪地認輸了，而僅僅對乳膠過敏這個問題點擊了「否」（同時偽造了對食物過敏和環境過敏問題的答案）。
這種對待過敏的方式，展示了清單是如何反受其害的。一旦你開始對一切事物做逐項檢查，就會陷入清單過載之中。中心管和外科手術清單運作良好的其中一個原因是，它們是醫院大樓里僅有的清單。一旦你使用的清單達到數十個，醫生護士就應付不過來了。需要核對的事項是如此之多，你幾乎無法照護病人。這種情況下，每個人就只是把所有事項都勾掉，讓一切項目消失。這不一定是系統的蓄意博弈。這是一種生存機制。
從這些減少醫療過失和改善患者安全的最初嘗試中，我們可以吸取一些教訓。一個是，在考慮問題時必須把系統看成一個整體，東一榔頭西一棒子的努力只能讓你止步於此。另一個是，如果過分強調「100%合規」，你到頭來肯定會遇到那些鑽系統空子的人，即便他們那樣做時並非心懷惡意。但事實上，最關鍵的教訓是，如果你不關注人類行為，不關注我們普通人如何交流，系統如何運作，以及至關重要的實施情況的話，即便是最好的解決方案也註定會失敗。
當然，如果我們中有任何人讀過歷史書的話，我們早就知道這一點了。
原文作者/[美]丹妮爾·奧弗里
摘編/羅東
編輯/西西 宮子
導語部分校對/付春愔