有時候我們描述可愛的孩子時會講道：大大的眼睛、翹翹的鼻子、臉頰上散在幾顆小雀斑，小杭就是這樣一個孩子，第一次見到他時他鼻翼子兩側的「小雀斑」引起了我的注意，他在陌生環境下安靜又有點害羞的樣子，咋看並沒有感覺太多異樣，與監護人溝通後才知道他有癲癇病史，智力落後。這次住院是因為小杭偶爾會有血尿，為此他在門診做了B超。但B超的結果著實嚇了所有人一跳，雙側腎臟內有很多團塊樣「瘤」。為了明確原因以便更好地照顧，所以來徹底檢查並治療。
因為考慮到小杭可能存在包括大腦、腎臟等多個器官的病變，我們安排了頭顱、胸部、腹部CT平掃，結果又嚇了所有人一跳：腦、肝臟、腎臟、胸椎哪哪都有「瘤」的影子，這樣的結果加上他臉上那奇怪的「雀斑」：那是一種集中在鼻翼兩側並高出正常皮膚，像小肉瘤一樣的「雀斑」，醫學上稱之為血管纖維瘤，以及聯繫到他伴有癲癇、智力低下，一種不祥的預感湧上心頭，不錯！這些表現都指向了一個可怕的疾病：結節性硬化症！這時，離真像只差一個基因檢查了，馬上安排了基因檢查，果然是TSC2基因變異，小杭確診了。
通知監護人時，大家的心情很沉重，一位年輕的小姐姐聽到結節性硬化症這個名詞時有些不解，追問我們這是什麼病？那這麼多占位會造成什麼後果？我們告訴她這個病是罕見病，發病率僅1/6000-1/10000，是一種累及多個系統的常染色體顯性遺傳病（也就是來自父母任何一方的常染色體的相關基因缺陷便會致病），男女比例差不多。
「那是否他的父母會有這個病史，如果他父母在的話可以更早得確診？」小姐姐繼續問。
「不一定的，結節性硬化症的致病基因TSC1或TSC2，因為它們是腫瘤抑制基因，當它們功能的缺陷時將導致腫瘤生長，這種缺陷可以由父母一方遺傳而來，但也有相當一部分變異是自身突變與父母無關，尤其是TSC2基因，據統計散發的沒有家族史的患兒約占2/3，此外，雖然現在的基因檢測技術很成熟，但仍有10-15%的病例無法發現變異的位點，究其原因可能是變異位於基因深部的內含子、啟動子、增強子區域或存在迄今為止未發現的基因。
小姐姐一臉的擔憂追問道：「那小杭的病能治好嗎？」
確實，大家最關心的就是怎麼治療和治療的效果了。由於瘤體產生後不會自己消失，並且尚無消除瘤體的有效方法，故要在瘤體大規模的出現前及時制止，這才是儘可能地減少疾病對患者生活和壽命影響、降低致殘率的關鍵因素。因此，對於本病早發現早治療師範重要。目前有許多藥物就是針對瘤體生長的藥物，如：西羅莫司、依維莫斯，對於已經長出來的瘤體目前也只是對症治療，包括：1、抗癲癇治療（常規抗癲癇藥物、生酮飲食、外科手術等），2、腫瘤過大可手術切除腫瘤，3、心理治療以及認知功能康復。
小姐姐若有所思地繼續追問：「那麼如何才能早發現呢？」
結節性硬化症本質上是累及多個臟器的良性錯構瘤，包括皮膚、腦、肝、腎、心臟、肺等器官，並表現出相應症狀，每個患者的表現輕重不一，皮膚損害通常是最容易發現的第一個表現，結節性硬化症的皮膚損害很有特點：有顏色淺於正常皮膚的白斑，也叫色素脫失斑，約見90%以上的患者；也有小杭這樣的血管纖維瘤，以及局部皮膚礫石樣皮膚增厚，稍高於皮膚的膚色斑塊的鯊革斑、前額斑塊、甲床下纖維瘤。
面部血管纖維瘤
前額礫石樣斑塊
色素脫失斑
其次，第二個表現就是癲癇，90~95%的患者具有神經系統、皮膚的病變，神經系統最常見的表現就是癲癇，結節性硬化症導致的癲癇類型通常是難治性癲癇，也就是說需要兩個或以上的抗癲癇藥物才能控制或不能控制，不幸中的萬幸，小杭目前口服一個抗癲癇藥就控制了癲癇發作，但也可能隨著顱內瘤體的增多，癲癇可能也會難以控制。
結節性硬化症中，容易被發現的第三個表現是智力低下或出現自閉症。小杭看上去很乖、安靜，但他和別人沒有什麼交流、互動表現，11歲了不會講話、不會做一些穿衣、吃飯等力所能及的事情。許多家長會因為孩子這個表現來就診。
最後，前面提到該病除了皮膚，其他臟器亦可引起多發良性腫瘤，如腎臟（血管平滑肌脂肪瘤、良性囊腫、淋巴管瘤）、肝臟（錯構瘤）、心臟（橫紋肌瘤）、口腔（頜骨囊腫、口腔纖維瘤）、眼睛、肺（淋巴管平滑肌瘤病）、骨骼等，均會引發相應症狀：比如說血尿、蛋白尿、肝功能異常、心功能異常等，我們也看到許多因其他臟器疾病就診他科，最後轉診到神經內科的病人。
所以，細心的監護人還是有可能在早期發現部分蛛絲馬跡，一旦發現需要儘快來醫院就診，評估病情或制定隨訪計劃。雖然我們在小杭確診後第一時間用到了抗癲癇藥物，但非常可惜的是此時小杭瘤體占位已經太多，而他最後慢慢地失去了行走、活動能力，最後影響了吞咽功能。
這是一個悲劇故事，今天分享出來希望各位有家族史的准媽媽、准爸爸要做好專業的產前諮詢，優生優育，避免小杭悲劇的重演。每個孩子都是天使，上海市兒童醫院神經內科將秉承精益求精的精神，為結節性硬化症的患兒及家庭保駕護航。
上海市兒童醫院神經內科2017年起開設了結節性硬化症專科門診（瀘定路院區每周四下午），由陳育才、張元鳳等專家坐診，積極開展遺傳資料解讀、靶向藥西羅莫司及內外科結合等方法防治結節性硬化症，並取得一定的成績。
文：神經內科童海燕/主治醫師 袁芳/主治醫師
採編：龔紫蘭
審核：陳育才 田園
作者簡介
童海燕，上海市兒童醫院神經內科主治醫師。1997年畢業於上海市交通大學附屬醫學院（上海市第二醫科大學）。畢業後即上海市兒童醫院工作至今。先後在呼吸科、特需病房擔任主治工作，近10年負責福利院棄兒的診療工作，有20餘年兒內科臨床工作經驗。
袁芳，上海市兒童醫院神經內科主治醫師，碩士研究生，畢業於上海交通大學醫學院，先後發表SCI論文4篇，承擔中國抗癲癇協會科研基金1項，參與編著《0-6歲小兒養育手冊》、《基層兒科學》書籍的編著，擅長癲癇、神經免疫相關疾病、抽動障礙等疾病。
上海市兒童醫院神經內科
上海市兒童醫院小兒神經內科建於70年代，在國內著名的小兒神經內科專家汪梅先教授指導下發展起來的，現科室帶頭人：陳育才教授，主任醫師、留美醫學博士後，美國OSF兒童醫院兼職副教授，國際兒童多發性硬化研究小組成員，中國兒童多發性硬化及其相關疾病協作組組長，小兒神經病學和神經遺傳學專家，全國優秀博士論文獲得者，首次發現了兒童失神癲癇易感/致病基因CACNA1H，是該基因的主要貢獻者，在癲癇、神經遺傳疾病、神經免疫性疾病等方面具有較深的造詣。
科室現有正、副主任醫師6人，博士2人，碩士10人。牽頭成立了中華醫學會兒科分會兒童多發性硬化及其相關性疾病協作組，成為協作組領銜單位。
主要醫療特色：診療兒童神經系統疾病，包括癲癇、癲癇腦病、神經系統遺傳代謝性疾病、神經肌病、線粒體腦肌病、神經系統各種急慢性感染、神經精神發育遲緩、中樞神經系統脫髓鞘病、神經免疫性疾病如多發性硬化、重症肌無力、格林－巴利綜合徵、抗NMDA受體腦炎，小兒頭痛、抽動障礙以及腦性癱瘓的早期診斷與康復等。
神經科成立癲癇中心、SMA診治中心聯盟、兒童神經免疫性疾病診治中心。開放神經科專病門診。年門診量約5萬人次，住院病人數約0.5萬人次，80%患者來自全國各地。
近5年來發表SCI文章，累計影響因子大於50分。與國外合作密切，科室聘請美國University of Virginia 大學終身教授美國著名的小兒神經教授William Davis Parker 、美國OSF 兒童醫院神經科主任劉釗教授為顧問，指導臨床和科研工作。