陳先生給全家都買了
防癌抗癌專屬保險
如今父親查出了癌症
產生的醫療費
保險公司卻拒賠
這是怎麼回事
患癌後保險拒賠
因醫院用藥不對？
2月22日，陳先生的父親在浙江省腫瘤醫院接受了第二次化療。在醫院外，陳先生講述了事情的經過：「我父親70歲，確診了食管癌，比較嚴重，已經是IV期了，醫生說先化療，後面再看有沒有手術的機會。」
上個月，老人接受了第一次化療，產生了13000多元的費用，陳先生準備通過保險來理賠：「2022年，給一家五口都買了防癌抗癌的保險，40多元一個人，最高可以理賠200萬。」
陳先生告訴記者，化療中所用的藥物，只要在保險合同里，就能在線報銷，可以一次性報銷，也可以分批報銷。據陳先生所說，他要報銷的是替雷利珠單抗、聯合白蛋白注射用紫和卡鉑注射液三種藥，加起來6000-7000元。
二月初，陳先生向保險公司在線提交了相關材料。2月21日，他收到了保險公司的文字回復，對方表示拒賠，原因讓他覺得不可思議：「拒賠理由是確診為食管惡性腫瘤與替雷利珠單抗的適應症不符，審核不通過，意思是醫生不該用這個藥。我就覺得搞笑，這是家三甲醫院，醫生給我爸用的藥確實有效果，保險公司說不適用。他們應該去做醫生，留在保險公司太屈才了。」
陳先生說，之前父親患癌，瘦了20多斤，接受化療後，人精神許多，還特別有胃口，胖回來了10多斤。他認為，這次治療非常有效，父親後續的治療，應該也離不開這三種藥，保險公司拒賠的做法不合理。
陳先生父親投保的防癌抗癌保險，是中國人壽財產保險、中國陽光保險、中國大地保險共同承保。針對陳先生的講述，記者向這個險種的客服進行了諮詢。防癌抗癌險客服人員介紹，替雷利珠單抗這一藥品清單內的適應症里並沒有食管惡性腫瘤：「替雷利珠單抗藥品清單內的適應疾病是肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮癌，被保人患的是食管惡性腫瘤，跟藥品清單內的疾病不符合。」
記者在陳先生父親的電子保單上看到，藥物「替雷利珠單抗」一欄的適應疾病里，確實沒有食管惡性腫瘤。按照保險公司的說法，患者的癌症類型，不屬於該產品的報銷範圍。
淋巴腫瘤系轉移
保險只保「原發癌」？
記者仔細查看老人的診斷書，發現老人實際確診的是「食管性惡性腫瘤」「淋巴結繼發惡性腫瘤」「腎上腺腫瘤」和「惡病質」這四種病。而根據保險合同，醫院開出的「替雷利珠單抗」這款藥，對於淋巴腫瘤患者是可以報銷的。
在記者反覆詢問後，針對老人的淋巴腫瘤，防癌抗癌險工作人員給出了一個新的說法：「我們的保險是保原位癌，您這是繼發性的，不符合原位癌，所以拒保了。」
經過記者查詢，所謂的原發癌是由組織細胞自身的病理變化引起，而繼發癌是從其他部位轉移。據了解，陳先生父親的淋巴腫瘤，確實是食管腫瘤轉移導致。不過，對於保險公司的這個理由，陳先生無法接受：「不管是不是擴散，確實有淋巴癌，是符合理賠要求的。現在又以這個理由拒絕我，肯定是說不過去的，給我的感覺就是保險公司在扯皮，鑽空子拒賠。」
記者再次查閱老人的保險合同，發現並沒有明確條款，對「原發癌」跟「繼發癌」作出解釋。
針對這份保險合同，記者諮詢了小強幫忙團的特約律師。
上海邦信陽中建中匯（杭州）律師事務所律師吳迪
投訴人符合保險合同內相關病情描述的話，當然可以要求保險公司理賠。如果確實沒有在合同里寫「原發癌」「繼發癌」，只是寫了淋巴癌，只要符合合同條款的約定，當然也可以要求保險公司理賠。
目前，防癌抗癌險工作人員表示，保險公司同意繼續給陳先生的父親走理賠流程：「替雷利珠單抗確實是我們清單之內的，我們這邊是可以幫您處理的。白蛋白紫杉醇和卡鉑是不可以報銷的，這兩種不是我們清單內的藥品，只是跟替雷利珠單抗聯合使用的。」
根據省腫瘤醫院的清單，替雷利珠單抗價格在1450元/支，老人第一次化療用了兩支。保險公司表示，最遲下周，可以完成理賠。
對此，陳先生願意再等一等。同時，針對這次採訪中發現的問題，記者也向中國銀行保險監督管理委員會進行了反饋。
來源|小強熱線浙江教科
來源： 新聞晨報