本文作者：吳丹，湖州師範學院；章亞平，浙江省湖州市中心醫院 急診科；吳吉敏，湖州師範學院；王如婷，湖州師範學院；馬鑫，湖州師範學院。內容來源：中西醫結合護理(中英文)。
摘要: 本文從水中分娩的概述、各產程研究現狀和對產婦的影響3個方面闡述水中分娩的相對優勢，旨在為低風險產婦分娩方式的選擇提供參考，進而提高產科護理服務的質量。
關鍵詞: 水中分娩; 低風險; 產婦; 妊娠; 產程; 疼痛; 子宮脫垂
《中國婦幼健康事業發展報告（2019）》顯示全國孕產婦死亡率已由2010年的30.0/10萬下降為18.3/10萬，嬰兒死亡率由2010年的13.1‰下降為6.1‰，中國婦女兒童健康水平正在不斷提高。隨著圍生醫學的快速發展，人們的生產觀念由傳統的降低母嬰風險轉向了提供精準化、人性化的分娩。水中分娩等自然化、人性化助產技術得到迅速發展並且受到越來越多婦女的歡迎。
2009年，美國有229家醫院提供水分娩服務，英國大多數醫院和德語地區超過1/4的醫院為健康婦女提供水分娩服務。孕齡≥38周、無經陰道分娩禁忌證、無傳染病和妊娠併發症、無難產危險因素的低風險產婦採用水中分娩與常規產床分娩相比更符合人性化、自然化分娩理念。
為進一步研究探討水中分娩對我國產科護理服務的應用價值，本文從水中分娩的概述、各產程研究現狀和對產婦的影響3大方面闡述水中分娩的相對優勢，旨在為低風險產婦分娩方式的選擇提供更多參考進而提高產科護理服務的質量。
1水中分娩概述
1.1水中分娩的概念
水中分娩目前尚無統一定義，具體是指在產婦分娩發動以後，使其浸入特製的分娩池或浴盆中，採取坐、蹲、躺、跪等自由體位，以期減輕產婦疼痛，促進自然分娩的一種助產方式。Zhao等認為水中分娩具體包含兩種不同的分娩方式：一種是在分娩的第一產程階段進行浸水，稱為水中浸泡；另一種是在第一階段和第二階段實施浸水並進行分娩稱為水下分娩，兩者既相互獨立又相互聯繫。
Davies等認為水分娩是指嬰兒出生在水中；水浸泡是指產婦在洗澡池或分娩池進行浸泡但當新生兒將要娩出時脫離水環境使用產床繼續分娩。雖然水分娩和水浸泡的概念不同，但在國內外的研究報導中並未將兩者嚴格區分開，因此本文統稱為水中分娩。
1.2水中分娩的發展史
將水作為治療介質並非首次出現。它的確切來源尚不清楚，但有證據表明， 中國人、埃及人、日本人以及希臘和羅馬人很早之前就將浸水作為治療生理與心理疾病的一種方法。
臨床上在分娩間期和分娩期使用溫水浸泡以減輕疼痛的做法也有著悠久的歷史。1805 年法國 Embry 首次報導水中分娩。20世紀60年代，前蘇聯醫生 Igor Tjarkovsky 開始研究水中分娩，並認為水中分娩是一種使生理潛力最大化的方法。20世紀70年代，法國產科醫生 Michael Odent 建立了一個家庭水中分娩中心。20世紀80年代後期到90年代，美國等西方國家先後開展了水中分娩。1993年，英國官方首次正式承認水中分娩。1995年，首屆國際水中分娩大會在倫敦召開。
目前，水中分娩在歐美國家已較廣泛地用於低危臨產孕婦，由助產士管理的分娩單位（家中或分娩中心）比醫院產房應用更普遍。2000年台灣開展水中分娩，2003年上海長寧區婦幼保健院成功進行了大陸首例水中分娩。
1.3水中分娩的作用原理
研究表明水中分娩與傳統產床分娩相比具有多種優勢。其主要原理為：常溫常壓下水的比重是1.0，而人體在肺部充滿氣體時的平均比重是0.974，孕婦在水中由於浮力作用處於失重狀態，緩解了重力作用對於盆底肌肉的壓力，促使宮頸擴張，方便產婦在水池中輕鬆更改舒適體位；溫水浸泡對產婦腰骶部肌肉起到了按摩作用，促使子宮血管擴張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺類物質分泌減少，減輕了神經軸疼痛，達到了化學性鎮痛；同時也減少鎮痛性藥物和人工干預措施的使用，利於產後恢復；溫水可緩解產婦的緊張焦慮情緒，促使產婦精神放鬆，提高產婦自控感和滿意度，縮短產程時長；浸水也可提高產道和會陰組織彈性，減輕會陰損傷，優化產婦分娩體驗。
2水中分娩各產程研究現狀
2.1第一產程
Harper等的研究建議在水中分娩第一階段，分娩池水面應與產婦腋窩或乳房齊平，並應確保產婦外陰/會陰區域完全浸入水中。水溫應維持在產婦自覺舒適水平，不應超過38.0 ℃。水溫過高可導致胎兒體溫過高和耗氧量增加，胎兒缺氧的風險性較大，故產婦體溫應每小時測量1次，若產程無進展可離開水面飲水進食。最新Cochrane系統評價有中等質量證據顯示在分娩第一階段浸水可使產婦應用藥物鎮痛的發生率降低。而研究也顯示分娩第一階段浸水可減少疼痛或麻醉的使用，縮短分娩時間，應推薦使用。
2.2第二產程
Nutter等研究推薦第二階段浴溫保持在36～38 ℃，會陰區完全浸沒水下，確保嬰兒完全在水下出生，沒有任何空氣接觸，胎兒出生後應立即帶出水面，避免過度牽拉臍帶，評估水池顏色以預防出血；擦乾新生兒頭面部，促進新生兒體溫調節，避免誤吸。在第二產程浸水可使產婦放鬆，在減輕產痛和會陰撕裂程度方面具有較大優勢，但仍存在母嬰風險，應該在充分尊重產婦意願和知情同意的前提下安全進行。
2.3第三產程
Begley等鼓勵積極進行第三產程的管理。產婦可以在第三產程離開水，充分保暖後按常規分娩進行；也支持在產婦自願的前提下於水中進行第三產程。Camargo等研究中的母嬰結局證實了水浸干預的安全性，他們的研究中有50%的產婦在水裡進行了第三階段分娩，其研究中的出血量≤500 mL，80%的產婦未增加與水中分娩第三階段相關的風險和不良事件。所以對於水中分娩第三產程來說，可以在產婦自願的前提下，產婦自主選擇是否離開分娩池。
3水中分娩對產婦的影響優勢
3.1緩解疼痛
兩項前瞻性回顧試驗顯示水中分娩可減輕分娩疼痛，減少麻醉使用，但不增加產婦或新生兒的感染率。研究顯示水分娩組使用止痛藥物和硬脊膜外麻醉次數均少於非水分娩組，水中分娩組的所有婦女均降低了鎮痛要求，疼痛評分較低，產婦分娩體驗更積極。研究結果顯示水中分娩可減少產婦鎮痛需求但不會對新生兒產生不良影響。Liu等的RCT試驗結果顯示第一產程活躍期即宮頸擴張3 cm後30 min和60 min，傳統分娩組VAS疼痛評分均顯著高於水中分娩組。張吟雪等進一步證實了與低水位相比深水位在減輕產痛，縮短產程，降低會陰損傷程度方面效果更明顯。
3.2減輕會陰撕裂程度
研究顯示水分娩組II度會陰撕裂頻率有顯著性差異，非水分娩組難產發生率、羊膜囊切開術發生率都明顯高於對照組。Lathrop等研究表明水分娩組分娩體驗更加積極，會陰撕裂需要修補的可能性降低，不良結局少。研究結果顯示與非水分娩組相比，水分娩組發生會陰裂傷較少、程度較輕，並且新生兒出現不良結局的發生率低。回顧性研究也證實水中分娩與傳統陰道分娩相比會陰完整率更高，因此不會增加會陰損傷的發生率。
3.3提高產婦自控感、滿意度
澳大利亞的一項質性研究調查了296例水中分娩產婦，結果顯示水中分娩使產婦緩解了產痛，減少了恐懼和壓力，提高了產婦自主權和滿意度。國內劉金玲等使用質性訪談的方式提煉出4個主題，顯示水中分娩可提高產婦安全感，舒適感和社會支持感。量性研究也證實水中分娩組與傳統分娩組相比，產婦的分娩體驗更積極，更具有安全感和自控感。
3.4縮短產程時長
研究顯示水中分娩可降低分娩總時長，加快宮頸擴張速度，高達57.8%的婦女會陰完整或僅有一級撕裂。回顧性研究證實水浸可縮短產程時長，降低分娩疼痛，加快宮頸擴張速度，產婦平均第一產程時長≤240 min，第二產程時長≤60 min，第三產程時長11～30 min。
3.5減輕盆底功能影響
研究顯示水浸分娩組剖腹產率為77.50%，低於常規分娩組的84.69%，兩組均有較高的盆底肌力（PFM）強度。國內陳春麗的隨機對照試驗結果證明，水分娩組產婦子宮脫垂、陰道壁膨隆、尿失禁等盆底功能障礙相關併發症總發生率低於常規分娩組，產婦盆底肌力等級明顯優於對照組，水中分娩對產婦盆底功能具有一定的保護作用，可降低盆底功能障礙相關併發症的發生率。
4小結
妊娠、分娩是人類繁衍的自然生理狀態，分娩方式直接關係到母嬰安全與產科服務質量。實施人性化分娩服務，使產婦的分娩過程回歸自然是國際圍產醫學發展的重要方向。水中分娩可在不增加母嬰感染和併發症的前提下有效緩解產痛，縮短產程時長，降低分娩創傷，減少產科干預和鎮痛藥物使用，提高產婦滿意度。但同時，水中分娩仍存在不足，比如需要進一步評估不同形狀/大小的水池、靜止水與流動水的優劣；第二、三產程是否應該使用水浸；低風險產婦尚無明確的界定標準；是否需要在中國開展助產士主導的護理單位或家庭分娩單元；母嬰感染和新生兒安全風險等問題還需要進一步研究。