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肝臟是人體最大實質臟器，也是最大的腺體，同時具有較為獨特的供血系統，是各類原發及繼發腫瘤的常見器官。儘管CT和超聲檢查經常作為肝臟病變的基本檢查手段被廣泛應用，但由於MRI檢查可以提供無法比擬的軟組織對比度、無需像CT一樣依賴碘對比劑或像超聲一樣依賴於操作醫師的經驗與主觀判斷力，可以對肝臟實質、肝內膽管及血管系統提供更加詳細、專業的診斷評估。
1. 肝臟腫瘤的MRI檢查技術
1.1 場強與線圈
肝臟的MRI檢查最好選擇1.0T以上的中高場強MR機來完成，主要在於其能夠提供良好的組織對比分辯率和高信噪比，且掃描速度快，有利於獲得高質量的MR圖像。對於1.5T與3.0T設備哪個更適合肝臟MRI檢查仍存有爭議，但筆者認為雖然3.0T MR機在腹部掃描有時容易因磁敏感效應引起圖像偽影，但是其所具有的更高圖像信噪比，尤其是在屏氣的快速GRET1WI序列上更為顯著。因此筆者推薦使用3.0T MR機進行肝臟MRI檢查。為提高圖像的信噪比以及加快採集速度[1-2]，應使用多通道表面相控陣線圈。
1.2 患者配合情況
受檢者採取仰臥位掃描，保持身體不動。呼吸配合包括呼吸節律均勻與可以屏氣配合，這樣可以減少腹壁脂肪的運動偽影[1]。
1.3 掃描方位
多數情況下橫軸面掃描就可以解決肝臟病變的絕大多數問題，但定位像後先進行一個冠狀面掃描有助於了解肝臟範圍，為橫軸面掃描提供定位參考，避免肝頂或肝臟下緣病變遺漏。冠狀面、矢狀面、斜位掃描還可以幫助確定病變的來源器官以及病變與周圍臟器的毗鄰關係。
1.4 FOV及編碼方向
根據體型大小選擇矩形FOV，以前後方向為相位編碼方向，以左右方向為頻率編碼方向。
1.5 脂肪抑制技術
頻率選擇飽和法與STIR技術均可以應用於肝臟平掃序列，但STIR技術掃描時間較長，信噪比較低，一般在中高場強MR機上多使用頻率選擇飽和法進行脂肪抑制。T2WI和T1WI增強時使用脂肪抑制技術是必不可少的，這樣可以減少脂肪引起的運動偽影，提高圖像組織對比，增加增強掃描的效果，判斷是否含有脂肪成分。
1.6 化學位移成像(chemicalshift imaging)技術
利用同一像素內水和脂肪含量不同而成像信號不同。正相位(inphase)時信號無改變，而在反相位(opposed-phase)時，當同一像素內均為水或脂肪時信號無改變，當水脂混合存在時信號減低，由此可以探及與其他組織混雜存在的少量脂肪成分，包括細胞內脂質沉積和少量散在分布的成熟脂肪細胞。在肝臟MRI檢查中，此項技術尤其對含脂肪成分的腫瘤和腫瘤樣病變有重要作用，如不均質脂肪肝、肝細胞肝癌、肝細胞腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤等[3]。
1.7 增強掃描
單期增強掃描雖然可以提供一定診斷信息，但是價值有限，在中高場強MR機上應常規採用多期動態增強掃描技術，首選三維容積內插快速擾相GRET1WI序列檢查[4]，同時施加脂肪抑制技術。對比劑常規使用細胞外液對比釓噴酸葡甲胺鹽(如馬根維顯、歐乃影等)，也可採用新型的肝特異性對比劑[釓塞酸二鈉注射液(普美顯)]，其可在完成動態增強成像後於肝細胞特異性攝取期顯示肝細胞攝取情況、肝臟病變情況及膽道分泌情況。常規的動態增強掃描時相應該至少包括肝臟動脈期20～25s、門脈期60～70s、平衡期3～5min三個時相，視病變具體情況酌情增加延遲期掃描[5]。由於MRI較CT而言沒有輻射，在患者屏氣配合好的情況下可以進行更多時相掃描，推薦6～9個多時相掃描，每個時相間患者呼吸換氣，可以提供病變動態增強變化過程，當然由於每次屏氣狀態的差異很難直接得到時間-強化曲線，但仍可以得到更多的診斷信息。
1.8 擴散加權成像(diffusionweighted imaging，DWI)
近年來DWI技術越來越受到人們關注，尤其是全身DWI(whole body DWI)技術的應用使人們對DWI技術的應用前景充滿樂觀，目前在肝臟的應用主要包括病變檢出、定性診斷(良惡性以及不同病理類型)、療效的評估等[6]。檢查所用b值多為600～1000s/mm2，b值較小時不能反映不同組織內水分子運動的真實情況，而b值較大時各種偽影較為明顯，圖像變形嚴重，干擾觀察[6]。在DWI上肝臟多數腫瘤和腫瘤樣病變擴散受限，呈高信號(囊腫除外)，較為容易檢出，但在定性診斷方面各家分歧較大。Agnello等[7]認為使用600s/mm2以上b值檢出時肝臟病變與正常肝組織、肝臟良惡性病變的ADC(apparentdiffusioncoefficient)值差異有統計學意義，可以用作診斷，但難以鑑別不同病理類型，以1.37×10－3mm2/s為診斷界值鑑別肝細胞肝癌和肝臟局灶結節性增生的敏感度及特異度分別為70%及76%。但是也有其他學者得出相反的結果，他們認為正常肝組織與良性肝細胞性腫物之間、良性肝細胞性腫物與肝細胞肝癌或肝臟轉移瘤之間ADC值差異無顯著意義[8-10]。筆者也比較同意DWI和ADC在鑑別肝臟腫瘤的良惡性上作用有限，尤其是在肝細胞腺瘤、局灶結節性增生、肝膿腫、肝細胞肝癌伴壞死、黏液性囊腺癌上DWI鑑別更為困難[6]；另一方面DWI在檢出肝臟病變上的能力還是得到大家認可的[11-12]。
總之，DWI對於肝臟病變的檢出幫助較大，但尚不能獨立進行定性診斷，仍需結合常規MRI檢查形態學、信號改變以及強化形式做出最終診斷。在療效評估方面，普遍認為不同的治療方式ADC值有不同的變化過程，但總體來講治療後ADC值的持續升高說明治療有效，病變好轉[6]，但目前此方面的研究尚在起步階段，有待更多的研究結果。
1.9 MR波譜(magneticresonance spectroscopy, MRS)
肝臟的MRS研究明顯滯後於腦和攝護腺，目前其研究的性質遠大於臨床應用[13-14]，以往較多的研究集中在動物實驗和體外肝組織或培養肝細胞的31P譜、1H譜上，且主要應用慢性肝病的研究[15]，而31P譜需要特殊的線圈以及31P自然含量較低使其無法在臨床普及。近年來1H譜在肝臟腫瘤上的研究表明，在肝細胞肝癌中膽鹼峰會有升高，但此指標尚難以準確對良惡性做出判斷[16]，肝臟MRS在腫瘤中應用價值還有待進一步研究。
2 肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的診斷思路
2.1 背景
臨床病史十分重要，肝臟與肺、骨、腦同屬轉移瘤好發部位，如果有明確的惡性腫瘤病史，肝臟出現多發實性結節幾乎可以肯定是轉移瘤。中國是肝炎大國，中國以HBV感染為主，HBV、HCV感染對肝硬化及肝細胞肝癌的發生貢獻極大[17]，肝臟整體背景情況對肝臟腫瘤及腫瘤樣病變診斷幫助很大，肝硬化在MRI上表現比CT和超聲更為明顯，在有肝硬化背景的情況下發現肝臟單發實性腫物肝細胞肝癌的可能性極大。
2.2 定位
多數情況下肝臟占位性病變定位不成問題，當病變位於肝臟邊緣或凸向肝被膜外生長時需要與來源於肝周腹膜、胃、胰腺、腎上腺、腎臟的病變鑑別，此時MRI多平面掃描有助於定位診斷(圖1)。當肝左外葉向左後方突起，形成獺尾肝時(圖2)，發生在此處的病變易誤診為其他臟器來源，需仔細觀察。當病變同時侵犯肝臟和膽囊時，多為膽囊癌侵犯肝臟，少有肝臟病變侵犯膽囊(圖3)。
2.3 單發與多發
肝臟多發腫瘤或腫瘤樣病變按其發病率依次為囊腫、血管瘤、轉移瘤、再生結節和或不典型增生結節、局灶結節性增生、肝細胞腺瘤，一般再根據背景情況、囊實性、強化表現等信息較為容易做出正確診斷。而單發病變情況就較為複雜，雖然第一位肯定是肝細胞肝癌，但還有種類繁多的各類病變需要仔細分析、鑑別。
2.4 囊實性
囊性病變中，如果為多發，第一位的是囊腫(圖4)；單發的囊性病變較少，需要考慮到膽管囊腺瘤(薄壁有分隔囊性腫物)和膽管囊腺癌(有壁結節、分隔薄厚不均的囊性腫物)(圖5)、包蟲病(圖6)、膿腫(圖7)；單發的囊性轉移瘤(圖8)需要根據病史、原發腫瘤病理類型以及既往肝臟情況才能做出診斷。
2.5 血管情況
如果肝臟腫物同時出現門靜脈瘤栓(圖9)，肝細胞肝癌可能性極大。動脈期掃描發現腫物有異常的供血動脈，亦提示肝細胞肝癌的可能性極大。單發腫物有血管穿行以轉移瘤和淋巴瘤可能大。形如單發腫物的轉移瘤往往與肝內膽管細胞癌難以鑑別，如腫物內有血管穿行說明腫物為多髮結節融合而成，將血管推擠在中央(圖10)。淋巴瘤呈形態不規則狀生長，可以包繞血管生長，但不侵犯血管(圖11)。
3 MRI異常徵象分析
(1)T1WI低信號、T2WI高信號是多數腫瘤的表現，不具特徵性。(2)T1WI低信號、T2WI低信號提示鈣化或氣體。(3)T1WI高信號、T2WI低信號多提示出血或有順磁性物質成分，出血常見於肝細胞肝癌(圖12)、肝細胞腺瘤、神經內分泌腫瘤(圖13)；順磁性物質見於惡性黑色素瘤。瀰漫的T1WI高信號、T2WI低信號小結節提示再生結節(圖14)。(4)T1WI和T2WI高信號、T2WI脂肪抑制低信號提示有脂肪成分，成片的脂肪成分多見於血管平滑肌脂肪瘤[3]。(5)化學位移成像反相位信號降低見於瀰漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝(圖15)、肝細胞肝癌(圖16)、肝細胞腺瘤(圖17)、血管平滑肌脂肪瘤[3](圖18)。瀰漫性脂肪肝在反相位上呈信號減低，如有部分肝組織未脂肪變性則在反相位上呈高信號類腫物影；相反局灶性脂肪肝脂肪變性部分肝組織在反相位上呈信號減低類腫物影；出現這些情況時在超聲或CT上往往誤以為腫瘤類病變。肝細胞腺瘤和肝細胞肝癌尤其是高分化肝細胞肝癌容易發生脂肪變性，以往認為肝細胞腺瘤脂肪表現的情況較肝細胞肝癌更多見，但由於肝細胞腺瘤的發病率極低[18]，實際上肝細胞肝癌的脂肪變性的情況更多一些。血管平滑肌脂肪瘤的大片脂肪成分多數在普通脂肪抑制序列即可反映出來，而化學位移成像可以將少量、小灶、散在分布的脂肪成分檢出。(6)T2WI等信號多見於局灶性結節增生(FNH)、凝固性壞死、肝細胞腺瘤(HCA)等[19](圖19)。FNH與HCA病理上均是由排列異常、紊亂的肝細胞構成，其信號接近正常肝實質，FNH多數在T2WI上呈等信號，而部分HCA在T2WI上呈中高或略高信號。凝固性壞死是因為組織蛋白質凝固，而變為灰白色或黃白色比較乾燥結實的凝固體，單純凝固性壞死在T2WI上呈等信號，如果伴有不同程度的液化壞死可以表現為局灶中高信號(圖19D)。(7)DWI擴散受限和ADC值減低提示惡性病變的可能。如前所述其對於良惡性判斷價值往往是輔助形態學和強化形式進行診斷，一般ADC值在1.4×10－3mm2/s左右作為診斷惡性界值標準[7]，低於1.4×10－3mm2/s為惡性，但因為實性良惡性病變的ADC值重疊較多，其準確性有限(圖20)。肝臟淋巴瘤像其他部位的淋巴瘤一樣，往往擴散受限更為明顯，ADC值更低，甚至在1.0×10－3mm2/s以下，這對診斷淋巴瘤有提示意義。(8)強化形式：①無強化，囊腫、凝固性壞死、包蟲病、膿腫(圖21)；動脈期高血供，血管瘤、FNH、肝細胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、肝細胞肝癌、少數轉移瘤、神經內分泌腫瘤(圖22)。動脈期低血供，再生結節和不典型增生結節、寄生蟲感染、肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細胞瘤、膽管細胞癌、多數的轉移瘤、肉瘤、淋巴瘤等(圖23)。②延遲期強化(圖24)，血管瘤、肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細胞瘤、肝內膽管細胞癌、肉瘤、淋巴瘤等。③延遲期包膜環形強化(圖25)，肝細胞肝癌、肝細胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤。④中央星芒狀瘢痕延遲掃描強化為FNH(圖26A)，不強化見於纖維層樣肝細胞癌(圖26B)。⑤邊緣厚壁環形強化(圖27)，單發者見於膿腫、肉芽腫型病變、寄生蟲感染，多發者見於轉移瘤[4-5]。
綜合應用臨床信息、病變影像學特點、MRI特有徵象對絕大多數肝臟腫瘤及腫瘤樣病變可以做出準確診斷，但是部分病變之間影像表現重疊較大，如肝細胞肝癌、肝細胞腺瘤、少脂型血管平滑肌脂肪瘤均可以表現為動脈期高血供、門脈期及平衡期流出、延遲期包膜強化，鑑別較為困難；又如肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細胞瘤、肉瘤、淋巴瘤屬罕見病例，發病率低，經驗有限，不易診斷；再如混合性肝癌(肝細胞肝癌與肝內膽管細胞癌)同時兼有兩種組織成分，表現更不典型，為診斷帶來更多挑戰。但是熟練掌握肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的診斷思路，了解常見MRI徵象是做出診斷與鑑別診斷的基礎。出自影像PPT 作者：歐陽漢 版權聲明：本平台屬公益學習平台，轉載系出於傳遞更多學習信息之目的，且已標明作者和出處，如不希望被傳播的老師可與我們聯繫刪除。
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