抓牢實踐、持續提升—北京大學人民醫院電生理團隊示範高質量手術帶教
2022年10月27日，為全面貫徹落實《「健康中國2030」規劃綱要》和《健康中國行動（2019-2030年）》心腦血管疾病防治行動的相關要求，推動CDQI項目的落地與實施，提高心血管疾病診療水平，規範房顫手術技術操作，促進導管消融技術標準化和療效均質化，由北京心臟學會、大連心臟學會聯合舉辦的首屆房顫手術帶教周於GWICC2022會議繼續精彩呈現！來自北京大學人民醫院的國內頂級電生理團隊為全國同道帶來了消融手術和教育培訓的雙重典範！
名師親授，抓牢實踐
10月27日房顫手術帶教周的第四天，學術活動由北京大學人民醫院李學斌教授團隊指導完成。北京大學人民醫院電生理團隊始建於1988年，是國內最早、也是最優秀的電生理團隊之一，不僅是基礎電生理的黃埔軍校，同時也是新技術應用的搖籃。經過近30餘年的發展，團隊日益精進，不僅在疑難心律失常診治方面有著國內頂級水準，而且在心律裝置植入（包括起搏器、ICD、CRT-D）、心律裝置併發症的處理（起搏器感染、電極導線故障等）、導管射頻消融、遺傳性心律失常等多個領域擁有著卓越的表現。
李學斌教授指出，本次房顫手術帶教周的活動得到了眾多術者的大力支持和學員的熱烈歡迎，而且也確實由衷的希望大家在手術中能夠從細節中做起，抓牢實踐，持續提升，相信今天的手術必定會給大家帶來許多收穫。
因為新冠疫情的原因，北京大學人民電生理團隊在嚴格執行並遵守疫情防控策略的前提下排除萬難，堅持在大會上展示教學成果。上午導師帶教學員環節，手術最終採取錄播的形式呈現，該台手術由段江波教授與何金山教授聯合完成，並由段江波教授進行了首場教學式的手術帶教和解說，該台手術是一台「高效、安全、綠色（0射線）」的電生理手術。
病例摘要：患者為女性，68歲，身高為163cm，體重60kg，陣發性心悸5年，診斷為「陣發性房顫」，曾服用「普羅帕酮、胺碘酮」療效欠佳，TTE: LA 4.4cm，LVEDD4.8cm，LVEF 61.7%。該患者符合目前指南的I類推薦：有症狀的陣發性房顫患者、藥物治療效果欠佳或無法耐受，是最佳的房顫導管消融獲益人群。
手術依靠雅培操作平台完成：可調彎Agilis鞘 、ICE超聲導管、TactiCath 接觸壓力光感應消融導管、HD Grid導管。
手術首先利用外周血管超聲引導血管入路的穿刺工作，儘量避免了血管併發症的發生。接下來的手術大致流程可概括為：無射線放置冠狀竇導管、ICE引導房間隔穿刺、HD Grid建模+基質標測、環肺靜脈消融（高功率短時程消融 HPSD），以及驗證環肺靜脈電隔離（Close The Gap）。該病例為左下肢血管入路無射線放置冠狀靜脈竇導管，操作過程中需注意解剖學上股靜脈與髂總靜脈走形迂曲，此時需感受手底的反饋，有阻力即操作暫停，微調方向，或藉助右側下肢建模（右側股靜脈-髂總靜脈-下腔靜脈），整個過程需避免暴力操作。注意留取左室的基線心包影像，全程行橈動脈壓力有創監測，一旦出現低血壓則應立即與心包基線影像進行對比。房間隔穿刺方面，對於一些陣發房顫，尤其心房不大的患者，常單穿刺間隔以便留取更多的操作空間。房間隔穿刺點的位置選擇也將影響接下來的建模及消融環節的導管操作。利用HD Grid左心房建模，優勢在於掃除雙極盲區、獲得更詳細的電位信息、模型修正等，但操作中需注意「旋轉操作」使血管構建飽滿（先「上下」，後「前後」），其中尤其指出了右下肺比較難以到位，通常常規導管指向游離壁，呈倒U狀態或者藉助Agilis鞘（可極限打彎）。環肺靜脈消融（HPSD）方面，阻抗變化保安全，高功率避免高壓力，過高壓力增加steam pop風險，肺靜脈隔離完之後是否有物理上/解剖學上的gap，然後看電位，再通過HD Grid驗證。此外，北京大學人民醫院更傾向於經驗性地觀察（時間約30分鐘左右），在觀察時間窗內，首先行右房建模，激動標測最早點（即為竇房結），按文獻報導若上腔靜脈具有參與觸發和房顫的電生理和解剖特點，則經驗性隔離上腔，然後再做電生理檢查（因為約10%的房顫患者可能同時合併有室上速），最終回到左房再次驗證肺靜脈，並沒有gap的恢復。
言傳身教，持續提升
下午，在卓越中心帶教環節，一共展示了兩台手術。第一台手術來自山東濰坊市人民醫院，術者為徐海年醫生，由北大人民醫院的昃峰教授指導。該病例患者為一名診斷為陣發性房顫、藥物治療欠佳的61歲男性患者。昃峰教授針對術中房間隔穿刺技巧、有效建模及消融等手術細節和技巧上給予了詳細的講解和指導。學員們表示，昃峰教授的指導給學員們啟發深刻，幫助他們在實踐中更好的理解電生理理論並建立良好的思維習慣，受益匪淺。
第二台手術來自河北醫科大學附屬第一醫院，術者吉立雙醫生，由北京大學人民醫院段江波教授指導。該患者為一名76歲老年女性，診斷為「陣發性房顫、房撲」，同時合併有「2型糖尿病、陳舊性腦梗、卵圓孔未閉、認知功能障礙」，超聲心動圖提示LA 42mm、LVEF 71%、無瓣膜疾病。段江波教授就手術過程中的每一處細節都給予指導，特別在房間隔穿刺階段，指導學員如何安全、高效進行操作，並同時警惕各種相關併發症的發生。例如，穿完間隔後若患者出現心率減慢現象，有可能並不是迷走反射，而應需警惕右冠狀動脈氣栓導致心率減慢、下壁導聯ST段抬高。在消融階段，強調了肺靜脈隔離仍是手術的核心，但是是否需要額外的消融，需仔細尋找和確認肺靜脈以外的觸發灶，並根據患者不同的情況去判斷。此外，段江波教授就BOX消融以及何時進行經驗性隔離上腔等問題發表了觀點，在如何降低房顫術中的卒中方面也提出了寶貴性的經驗。
線上交流和提問也在如火如荼進行，教授們細心解答、授業解惑，北京大學人民醫院電生理團隊也希望通過在線指導給出學員們實踐操作指引和具體解決方案，真正做到從細節做起，夯實基礎，抓牢實踐，實現持續提升。
房顫手術帶教周的精彩活動仍在繼續，10月30日將由浙江大學醫學院附屬邵逸夫和四川大學華西醫院電生理團隊進行帶教，敬請關注！
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