更多優質文章、名老中醫免費直播、中醫臨床驗案、書方藥學習庫，盡在「甘草學園」——純粹、專業、平等、開放的中醫學習交流社區，與中醫同道共成長。
文章來源：甘草學園
原文連結：https://www.igancao.com/aq
作者：張志軍
作為臨床中醫醫生，面對肌酐400-500μmol/L的病人，是接還是不接，肯定面臨二難的選擇。今年，接了3位肌酐在500μmol/L左右的病人，說不上力挽狂瀾，但是，在病人時時被人勸導血透的壓力下，通過中醫治療，將肌酐降到了350μmol/L左右，讓病人沒有邁入血透的行列，對醫生來說，懸著的心也放下了。
尿毒症，現代醫學稱為慢性腎功能衰竭，中醫歸屬於「關格」範疇。別以為慢性腎功能衰竭是老年病，實際上，年輕人罹患慢性腎功能衰竭並不罕見，幾乎每天都會接診幾個。對慢性腎功能衰竭進行治療，頗有學問。是辨證治療還是辨病治療，是第一道邁不過的坎；更有中醫辨病還是西醫辨病有待商榷；明確了西醫辨病，篩方選藥又遇到很大的困難。古書中調治關格的一句話「批郄導窾」，我感到挺有啟迪。《莊子養生主》「批大郄導大窾」，比喻處理問題要從關鍵處著手。查了「批郄導窾」的解釋，謂在骨節處運刀，牛體自然迎刃而分解。我認為，治療尿毒症，「批郄導窾」的著力處，就是「辨病論治-數據挖掘-隨證治療」這一條捷徑。隨診時，又想到鄧小平講的一句話：「不管白貓黑貓，能捉老鼠就是好貓」，在門診，能將肌酐降下來，延緩病人進入血透的時間，病人就是你的「粉絲」。
當然，為了提高診治尿毒症的中醫水平，也靜下心來，細細研讀了古今一些醫家對尿毒症治療的一些見解，還是感到有很多問題，困惑著中醫對尿毒症治療的認識。現將自己接診過程中想到的問題，與大家分享，也是提高自己，希冀通過快速、簡單的方法，來拯救病人的生命。
一、慢性腎功能衰竭中醫病名的命名
慢性腎功能衰竭的西醫診斷比較明確，按照慢性腎功能衰竭的分類標準，根據肌酐的值就能明確分類。但是，古代中醫文獻中卻沒有「慢性腎功能衰竭」這一病名，對其現代中醫命名，著名專家們主要有兩種觀點，一些專家認為慢性腎功能衰竭屬於中醫多個疾病，如張琪、張大寧教授將其歸屬於「腎勞」、「腎風」、「溺毒」、「癃閉」、 「水腫」和「關格」等的範疇；還有一些專家主張以一個病名概括，如任繼學教授名之為「虛損性腎衰」，聶莉芳教授認為應命名為「關格病」，高智主任醫師則認為命名「腎痿」比較恰當。綜合著名專家們的觀點可見對於慢性腎功能衰竭，有以症狀命名者，如水腫、癃閉；有以病因命名者，如腎勞、腎風、溺毒；有以病機命名者，如關格、虛損性腎衰；還有參考西醫學的研究成果，根據慢性腎衰時腎臟形態縮小、功能減退命名為腎痿者。現在國家標準《中醫臨床診療術語》將慢性腎功能衰竭統一命名為「腎衰」。腎衰之名見於清朝程杏軒的《醫述》，謂：「腎主骨，齒落則腎衰矣」，顯而易見我們現在賦予「腎衰」新的內涵，它已經不僅僅是「齒落」那麼單純的意義了，它是現代中醫學對慢性腎功能衰竭的病因、病機、病位、病勢及治法的全面概括。「百家爭鳴」的慢性腎功能衰竭中醫命名讓臨床醫生在臨診時，感到有些迷惘，我在臨診時，就是按照肌酐、尿素氮的指標，確定慢性腎功能衰竭的診斷，再配一個中醫「關格」等病名，寫在自己的中醫診斷上。
實際上，在西醫診斷上，再套一個中醫的診斷，就有些牽強附會。按照中醫教科書書上的說法，「西醫學的慢性腎功能衰竭可參照關格進行辨證。那麼，就對中醫的關格作為腎功能衰竭的代名詞作一研究。
（一）、關格的定義：關格是指腎氣衰憊，致使氣化失常，關門不利，濁毒內蘊，損脾傷胃，升降失司，胃氣上逆，臨床上出現小便不通，與嘔吐並見的症證。多見於水腫、癃閉、淋證等病的晚期，與慢性腎功能衰竭尿毒症期相符，但是，早期尿毒症病人沒有任何症狀，與關格難以相提並論。
（二）、關格的源流
1、脈象：《素問∙六節髒象論》「故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格」。讀了這篇原文，古人談的關格是指脈象的變化。查了字典，關，本義是門閂，門「以木橫持門戶也」，引申為「閉合」、「關口」等意思。格：《辭海》阻隔。
2、病理：《靈樞∙脈度》「陰氣太盛陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格；陰陽俱盛，不得榮也，故曰關格」。讀了這篇原文，古人談的是疾病的輕重。
3、指上有吐逆，下有大小便不通，類似走哺。
4、關格病：A、東漢∙張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出，認為「關則不得小便，格則吐逆」。B、清代對關格病的認識漸漸成熟，李用粹《證治匯補∙癃閉》「既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降陰陽閉絕，一日即死，最為危候」。《證治匯補》主要論述了內科雜病的各家論述和經驗，有許多值得借鑑之處。C、何廉臣《重訂廣溫熱論》中首次提出其病機為「溺毒入血，血毒上腦」。何廉臣是近代名醫，論述的病機與尿毒症相符。D、喻嘉言在《醫門法律∙關格》中，提出調治關格當「批郄導窾」，認為治之宜開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。批：擊也；郄：閒也；窾，空也。《莊子養生主》「批大郄導大窾」，比喻處理問題要從關鍵處著手。查了「批郄導窾」的解釋，謂在骨節處運刀，牛體自然迎刃而分解。
（三）、關格的範圍
西醫學泌尿系統疾病引起的慢性腎衰竭尿毒症期出現的症狀可歸屬於關格範疇，但早期慢性腎衰竭代償期幾乎沒有任何症狀，很難與關格聯在一起。但是，細細讀讀中醫水腫、淋證、癃閉等病證的病程後期病機，反覆發作，或遷延日久，腎氣衰憊，氣化無能，腎關不開，致濕濁毒邪內蘊，損脾傷腎，中州運化失司，升降失常。
（一）、正（本）虛標實：腎脾陰陽衰憊是本，濁邪內聚成毒是標。
尿少或小便不能：腎陽虧損，腎關因陽微而不能開；噁心嘔吐：濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆；皮膚瘙癢，或有霜樣析出：濁毒外溢肌膚；頭暈目眩，手足抽搐：肝腎陰虛，肝風內動；心悸、神志錯蒙：腎病及心，邪陷心包。
（二）、由虛入損
手足抽搦，甚至抽搐：腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內動；胸悶心悸，或心前區疼痛，甚至神昏譫語：腎病及心，邪陷心包；隨著病情的不斷變化，最終因正不勝邪，發生內閉外脫、陰竭陽亡的變化。
二、慢性腎功能衰竭的診斷
（一）、臨床以小便不通，並見嘔吐為主症。
（二）、具有長期水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的慢性病史，長期糖尿病病史。
（三）、血液檢查
1、腎功能：肌酐、尿素氮異常。
2、電解質紊亂。
3、血常規：貧血。
4、B超：腎臟萎縮。
5、尿檢異常：蛋白尿、血尿、臘樣管尿。
在實驗室檢查非常普遍的今天，根據腎功能肌酐、尿素氮即能診斷，診斷不存在任何問題。。
三、慢性腎功能衰竭的辨病治療
慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病逐漸進展，引起腎臟結構和功能改變，導致毒性代謝產物瀦留，水、電解質、酸鹼平衡紊亂等為特徵的臨床綜合徵。我感到，中醫辨病比較麻煩，還是西醫辨病一錘定音較為方便。科技賦能、數據驅動的落地可能與傳統中醫有所衝突，但是，辨病治療並不是新鮮事，辨病與辨證已經講了幾十年，但辨病的「招」仍然很多，作為一名臨床醫生，就是如何變為心中的砝碼而言。在中醫的文獻與研究中，都在講「辨證」論治是中醫的特色和優勢，「辨病」是西醫之長，但是，將數據挖掘技術稼接到辨病之上，可能就是中醫的「獨木橋」，數據挖掘比辨證的「陽光大道」簡便更多。我在診治慢性腎功能衰竭時，就非常注重數據挖掘處方的應用，再佐以辨證，療效不但沒有降低，反而更加簡便而有效。
（一）、辨病論治的淵源
宋代陳言的《三因極病證方論·五科凡例》中有「因病以辨證，隨證以施治」之說；同時代的朱肱在《類證活人書》中指出，「因名識病, 因病識證, 如暗得明, 胸中曉然, 無復疑慮, 而處病不差矣」 ；清代名醫徐靈胎在《蘭台軌範·序》中也指出：「欲治病者，必先識病之名，能識病名而後求其病之由生」，可見病名診斷對於任何疾病的治療來說都是必不可少的，它不能由單純的辨證論治。我們現在談論的「腎勞」、「腎風」、「溺毒」、「癃閉」、 「水腫」和「關格」等病名，都是醫家根據古書醫家的描述，「照樣畫葫蘆」套一個病名而言。
（二）、「三位一體」診病思路的應用
中醫有兩千多年的歷史沉澱，不僅理論體系內涵豐富，而且學說紛呈、學派林立。但是，醫學已經進入精準時代，中醫也應該從宏觀走向精準。在科技發達的今天，中醫應該藉助數據挖掘技術，按中醫診治的內在規律，對患者信息進行精準分析，從而獲得最優的中醫診療方案。我從40年的中醫實踐中，抓住了「辨病治療-數據挖掘-隨證加減」的「三位一體」診治模式，在診病時，就按照這個思路，在疾病的診斷和處方的精準兩大問題上多下功夫。
在接診實踐中，我感到可以將中華中醫藥學會腎病分會主任委員張大寧教授提出的「補腎活血為本，化濕蘊毒為標」治則，稍作修改為：「益氣活血為本，化濕蘊毒為標」，作為數據挖掘方組方原則的治療總則，方便臨床治療。按照組方的思維，就是從益氣、活血、解毒化濕三方入手，將整體與局部、理證和治法串起來，適當的時候，應用大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等吸附濕毒助其排出體處的理念，挺實用。
四、慢性腎功能衰竭數據挖掘的薈萃
中醫醫案是醫師們智慧的結晶，記得上世紀八十年代初，我還在浙江中醫學院讀書，當時讀到一本《蒲輔周醫案》，奉為圭臬。如今，網上、新華書店隨處可見中醫醫案書籍，但是，將一個病運用數據挖掘的方法進行總結的書籍還是沒有見到，書本上找不到，只能通過自己的文獻檢索，將所有名老中醫的治療腎衰竭個性化醫案進行大數據處理的規律研究一番，「如果說我比別人看得更遠些，那是因為我站在了巨人的肩上」，指導臨床，肯定受益。細細讀讀數據挖掘處方規律方，揭開治療慢性腎功能衰竭處方規律的神秘面紗：生黃芪、制大黃、丹參三味藥，幾乎每張處方都有這三味藥，為了記住它，我稱為腎衰金三角，在病人身上應用。有時候，將制大黃與大黃炭重疊使用，體驗化濕泄濁排毒之理念。
當然，數據挖掘最大的好處就是快速組方，「燈塔」引路，照亮數字時代的精準治病之路。
I 原創聲明
本文為甘草學園論壇醫生原創，未經作者授權，嚴禁轉載；
授權後轉載請註明：來源甘草學園公眾號、作者姓名；
文中方藥僅供參考，請在專業中醫師指導下辨證用藥，切勿擅自試藥！
I 甘草醫生聲明
本文僅供學習用，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。
我們尊重原創，若您轉載本文，請註明：來源甘草學園公眾號、作者姓名。
若因版權糾紛、擅自試藥等引發問題，後果自負。