新英格蘭醫學雜誌（NEJM，醫學權威期刊，很多醫生夢寐以求的雜誌）有個臨床實踐（Clinical Practice）欄目，針對臨床常見病以病例形式探討診斷與治療。

病例介紹（Case presentation）

患者41歲，男性，因突發腰部和左下肢疼痛2天就診。症狀開始於他在院子裡幹活和拔大灌木叢時。口服布洛芬後症狀緩解不明顯，病情明顯加重。既往無相關病史，左下肢直腿抬高40°時誘發左下肢劇烈疼痛，余查體正常。他說，「我可以肯定椎間盤突出了」，並要求進行腰椎磁共振檢查。您會推薦什麼樣的檢查和治療方法？

NEJM作者給出的建議（Recommendations）

針對上述病例，患者明顯腰部和下肢疼痛不適，且直腿抬高試驗陽性，提示患者應存在椎間盤突出。鑑於椎間盤突出引起的坐骨神經痛有趨於好轉的自然病史，因此，應告知患者放心病情。同時，臨床醫生應避免應用這些令人可怕的術語，如「破裂的椎間盤」（ ruptured disk，這意味著嚴重的組織損傷），可使用像「突出的」椎間盤這樣的術語。

6周的保守治療（通常包括非甾體抗炎藥和基於功能鍛鍊的物理治療）適用於大多數沒有嚴重神經功能障礙的患者。我們也推薦上述患者進行6周的保守治療。除非保守治療4-6周後症狀無改善，且患者被建議進行硬膜外糖皮質激素注射或手術治療，否則不建議進行CT或MRI檢查（這是美國醫師學會指南推薦內容，但與國內醫生常規建議是不符的，值得注意）。此時MRI檢查可明確診斷，並指導手術規劃。另外，硬膜外糖皮質激素注射可暫時緩解嚴重、劇烈的疼痛。

對於持續超過6周的疼痛，且症狀、體徵和MRI表現一致的患者，手術是一種選擇。 患者和醫生應共同決策手術方案，且需充分交代相應的潛在風險和益處。應告知患者，手術與保守治療相比，下肢放射痛可能緩解更快，但如果延長保守治療時間，如症狀仍無改善，此時手術仍是一種選擇。此外，1年隨訪時，無論早期手術治療還是延長保守治療，其療效是無差別的。

腰椎間盤突出症的臨床要點（Key Clinical Points）

1. 腰椎間盤突出是引起坐骨神經痛的主要原因，但在無症狀人群的影像學檢查（MRI或CT）結果中也可看到。

2. 腰椎間盤突出的自然病史是趨於好轉的。一項研究表明，無手術干預情況下，大約87％的患者3個月內疼痛減輕。

3. MRI或CT檢查適用於持續4至6周的坐骨神經痛，且考慮行硬膜外糖皮質激素注射或手術的患者。

4. 口服藥物和指導下的康復鍛鍊可緩解症狀。硬膜外糖皮質激素注射是嚴重持續性坐骨神經痛患者的一種選擇，但不會降低隨後手術治療的比率。

5. 嚴重或進行性神經功能障礙的患者需急診手術治療。對於臨床和MRI發現相一致且6周內沒有改善的患者，擇期手術治療是一種選擇。手術治療的最大優勢是坐骨神經痛的緩解比保守治療快，但在1年隨訪時，早期手術治療和延長的保守治療的效果趨於相似。因此，患者和醫生應共同決策治療方案。

參考文獻：

Deyo RA, Mirza SK. CLINICAL PRACTICE. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. 2016;374(18):1763-72.